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1、护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期 间护理过程进展的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，答复执行情 况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，防止承当错 误的直接责任。2、以病情、医嘱为记录主体，同时表达各专科业务护理常规内 容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还 应有重要的阴性表现。3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题一处理一效果 三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推 断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断
2、及分析相关因素。 使用医学术语。5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定尤其 危重病人大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、 晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、无原因病人不 在病房等。6、“八重视：重视专业知识和能力的提高医学知识、护 理常规、操作规*等；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间； 重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视 事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录必要时在记事本 上记录；重视可能的危险、纠纷及事件，进展及时、妥当记录必 要时另备记事本；重视尊重病人“知情同意权，处理前、中、后 解释到位，并记录；重视签字的严肃性
3、；重视各处记录和医疗病历在 时间和内容上的一致性。7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正 确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规, 先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。根底护理病历书写模板规入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、 生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及考前 须知、饮食、睡眠、入院指导、初步处置出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、 病人情况、出院后继续进展的护理和治疗、复诊时间、地点。预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备医
4、嘱、 术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前 指导和局部术后指导手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中 情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情 况渗出及敷料固定情况、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理 方法、时间、效果、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引 流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察工程、主要 医嘱、护理指导、其他专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和病 症、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，
5、表达专科疾病和护理特 点；与医疗一致；按“问题一处理一结果三段式连续记录 检查急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸呼吸性质一呼吸运动一呼吸频率一伴随病症或与活动的关系体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及 效果脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律血压具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之 能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、 烦躁不安瞳孔大小毫米、形状、对称性、对光反响面容表情 冷淡、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面 容、二尖瓣面容、甲状腺功能
6、亢进面容面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷皮肤粘膜损伤性质一部位一面积一程度一伴随病症一评分一处理 一效果血运：颜色一温度一肿胀一弹性一毛细血管返流一感觉一活动活动休位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式一次数 一时间、自由休位、被动休位、强迫休位坐、蹲、仰、俯、侧等姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌*步态、共济失调步态、跨 阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动抽播+舞蹈样运 动、震颤营养饮食 食欲好/不振饮食种类、量排泄 时间一次数一性质形状、颜色一数量一伴随病症 灌肠目的一类型一量和性质一时间一效果睡眠 人睡困难表现一原因一处理用药等一效果咳嗽 性
7、质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率出血 部位、数量、性质、来源、伴随病症、生命体征改变有 无休克表现、病人情绪疼痛 时间一性质一部位一伴随病症一持续时间一处理一效果水肿 部位、*围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、 皮纹、水泡抽播 全身、局部、两例对称、偏与一侧、抽播时间、持续性、 间隔性其他不适时间一性质一次数和量一处理一效果心理状态 对疾病的认识、心理反响、个性心理特征医嘱执行时间一问题一医嘱内容一关键步骤及风险点要求描述 一效果护理处置 要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险 要点吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氟效果有条件时测量血 氟饱和度引流 名称部位作用
8、通畅性质量部位伴随病症 考前须知一处理一效果如有冲洗需要另记录：冲洗液及量一速度一方法一引流量、性质一局 部情况一伴随病症一考前须知一处理一效果给药 药物的给药时间必要时剂量一方法一考前须知一风险步骤 预防记录一效果作用与副作用输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现一系列心血管病症，故 在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有 助于监测。如中心静脉压5cmH2O,提示血容量缺乏,如15cmH2O,提示 心功能不全，应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。抢救 病情变化时间一先兆表现一生命体征一告知一紧急处置 具体+人员、措施到位及效果与以前比照：能合理解释变化因果 关系，与医
9、疗病历一致自理 完全不能自理 局部不能自理者：具体描述不能自理 *围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走教育 内容、名称、要点、掌握情况患者合作 时间一原因一表现一处理一上报一效果平安 原因一措施一告知一上报一结果高热病人观察记录休温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前 有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽播；注意发热的规律及热型；退 热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等病症；使用何种降温方法， 降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在 观察和护理工作应注意的重点等昏迷病人记录昏迷的前驱病症昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸 道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小
10、，对光反 响灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况， 另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆, 病人饮食营养摄入情况休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、 血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注 意创口有无出血；详细记录使用挤休克药物的药名、剂量、效果及时 间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化; 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等重危病人病情骤变或心跳呼吸停顿的时间及临床表现，如为呼吸心 跳骤停则应表达此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔 对光反响消失，心电图呈
11、一直线等。如是其他情况，如上消化道大出 血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。医生到场的时间，采用何种方法或药物进展抢救，详细记录人工 呼吸，胸外心脏按摩，给氟，吸痰等急救开场的时间及给药的药名， 剂量，浓度，途径时间等。用药或急救有何反响及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、 面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记 录时间，以便能看出从抢救开场到复苏成功共用多少时间如抢救未成功，病人死亡，应记录停顿抢救的时间，临床死亡的 指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进展抢救，共抢救了多长时 间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的抚慰，关心工作如何 进展的，遗物的
12、交代等。待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时 间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方 式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、 阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、 出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无 小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容 等。死亡 经抢救无效一时间一呼吸一心跳一血压一心电图一瞳孔一主 管医生宣布临床死亡死亡后通知人员及处理尸体处理手续要求、格式及质量标准般护理病历要扎1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院 期间护理过程的客
13、观记录。2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录, 病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。一般情况下：一级护理每日至少记录一次；二级护理至少三日记录一次；三级护理至少一周记录一次；急诊人院连续记录2 天;特殊检查前后各记录一次；手术前要记录术前准备情况；手术当天要有术后护理情况的记录；术后前3天，每天至少记1次；出院应有出院记录。5、护士记录后及时签全名。6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。 格式：内科一般护理记录年、月、日、时间T、PHR、R、BP一般情况+护理级别+
14、病情及并发症观察诱因-临床表现-针对性 的检查+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+安康教育+其他签名外科一般护理记录年、月、日、时间T、PHR、R、BP术后一一日+护理级别+ 般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实 及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+安康教育+其他签名术前、术日护理记录书写执行根底护理病历书写中有关内容， 有内科问题参见内科病历书写模板危重护理病历要扎1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院 期间护理过程的客观记录。2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。4、详细、及时、准确记录出入量。5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生 命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。6、体温假设无特殊变化时，至少每日测量四次。7、下午7时应小结日间7am-7pm 液体出入量，并用蓝笔双 线标识；次晨7时总结24小时7pm-7am出入量，并用红笔双线 标识，然后记录在体温单上。8、每次记录应在护士签名栏内签全名。格式：按危重护理记录单填写
