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1、一、气管镜诊疗科工作制度1. 管理制度(1) 实施在院长领导下的科主任负责制，医护人员都必须在气 管镜质控监督的有关规章制度下进行工作(2) 医生和护士各守职责，且相互配合，共同做好气管镜诊疗 科的日常诊断和治疗工作。(3) 气管镜诊疗科每周安排一次例会，布置和总结工作：2预约制度(1) 实施气管镜诊疗的患者须提前预约。(2) 临床医师根据病人的病情适应症认真填写气管镜检查申请 单和相关的化验，由护工送至于气管镜诊疗科预约诊疗日期时间，对 高危人群，应提前与呼吸病介入诊疗科联系，并向气管镜诊疗科医师 提供详细的临宋资料(3) 受检病人在气管镜诊疗科登记预约检查或治疗的时间安排 一般不超过1周，
2、急诊和重危病人优先安排。3告知制度(1) 病人在受检前由医护人员告知气管镜检查或治疗的目的及 检查前后的注意事项，以解除病人的顾虑和紧张心理：检查前必须向病人及家属了解有否药品过敏史并说明气管 镜检查或治疗可能引发的并发症和防范措施，征得病人同意后，由本 人或受委托人签定“气管镜检查知情同意书”4消毒隔离制度（2）清洗消毒方法必须严格按照内窥镜质空规定流程操 作消毒液按说明书规定进行活化和稀释，保证有效使用浓度和 时间，定期进行消毒液测试，并做好记录。（2）结核等传染病和HIV或HbsAg指标阳性者，使用专 用气管镜检查或安排在单独时间段检查，术后对气管镜进行特 殊和充分的消毒。（3）气管镜检
3、查结束后必须按质控要求对清洗槽进行清 洗、消毒。5检査结果报告制度（1）及时、正确报告检查结果，书写规范。（2）检查结果与临床或病理不符时，及时与相关科室的主 治医师联系、沟通。6资料保管制度（1）各种资料应分类做好登记和归档工作。（2）外借资料需经气管镜诊疗科主任同意，并办理登记手续 按时归还。（3）各存内窥镜资料（气管镜使用频度、检查人数、维修记录 及气管镜、活检钳、消毒液的采样结果登记资料）。7 专业技术培训和继续教育制度（2）气管镜医生和护士必须有3年以上工作经验并经培训3-6个月，考核通过后才能独立操作。(2) 开展气管镜介入治疗必须经气管镜诊疗科主任同意并在 上级医生的指导下进行。
4、(3) 开展有高风险的新技术，须上报相关部门。(4) 高级职称的气管镜医生和护士每年至少参加一次市级以 上的专业学习班，中级职称至少排2年参加次一次市级以上的专业学 习班，更新知识，不断提高技术水平。&并发症的处理(1) 气管镜医生必须熟练掌握气管镜检查的并发症及处理方 法，对急、危重病人和老年病人，气管镜医师在检查前必须了解病人 的病情，掌握好检查指征和时机，并备好防范措施。(2) 必备抢救药品和器械，如止血药、升压药、呼吸兴奋剂等 及氧气、吸氧而罩、简易球囊呼吸器和监护仪，有专人保管。(3) 各类并发症应认真讨论，总结经验。(4) 定期对气管镜等药械进行质量检查，性能不良的气管镜和 附件不
5、得用于临床检查病人，及时申报实行报废。9 保护性医疗制度(1) 医护人员必须对病人病情和隐私保密，不随意向他人泄露 病人受检时不允许闲人进入气管镜室。(2) 医护人员操作时专心认真，不说与工作不相关的话题，保 证医疗安全，让患者感到放心和安全。10遵纪守法，文明行医(1)接待病人态度热情、耐心，说话语气温和，措词要规范, 杜绝一问三不知，遇到矛盾时一定要做好解释，灵活处理好矛盾，绝 不向病人发脾气,耍态度(2)在医疗活动中杜绝收受红包等违规行为。二、安全防范管理制度1. 由科主任总负责，护士长具体落实各项安全防范措施。2. 科室设立护理安全督查线，定期检查科室的安全防范措施, 包括科室的安全通
6、道是否通畅，及时提出整改意见。3. 每天下班前值班人员负责巡视，检查水、电、气、门、窗、 镜柜等安全问题。4. 一旦发现水、电、气、门、窗等安全问题及时向科室领导 汇报，并落实改进措施。5. 配备灭火器，并经常检查其有效性，如有异常及时与保卫 科联系。6. 自觉学习有关安全防范的知识及安全防范的文件及政策。三、内镜室査对制度门诊患者查对制度1. 检查前：查对姓名、性别、年龄、检查部位、临床诊断2. 留取标本时，核对化验申请单信息与患者是否相符；送检 时再次核对。3. 检查后：再次核对与患者是否符合。4. 发报告时，核对姓名、性别、年龄住院患者査对制度1检查前：查对患者科室、住院号、床号、姓名、
7、性别、年 龄、检查部位、检查目的、要求、临床诊断2、留取标本时，需核对医嘱、标本条形码、确认单、申请单 与患者是否相符；送检时再次核对。3. 检查后：再次核对与患者是否符合4、发报告时，核对科室、姓名、住院号四、内镜室消毒隔离制度1、内镜中心应设检查区、清洗消毒区、清洁区，清洗消毒区 应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件；严格划分清洗消毒室和 诊疗室，内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应 当保证通风良好。2、保持室内清洁，各种仪器设备使用后须用75%酒精擦拭消 毒，有体液、血液、分泌物污染时立即用酸化水消毒液擦拭消毒；未 常使用的仪器设备用75%酒精擦拭消毒每周一次；操作结束
8、后治疗 车、检查床、工作台表而用酸化水消毒液擦拭消毒。3、从事内镜工作医务人员，应当接受内镜清洗消毒机个人防 护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和 有关规章制度4、工作人员在诊疗时应按规定着装：戴帽、戴口罩、戴手套 及穿隔离衣，操作前后洗手，每检查一人换一副手套；清洗人员应穿 防渗透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴护目镜及手套，手套一人一用一 换。5、病人进行内镜检查前，患者必须做乙肝表面抗原检查,HbsAg12阳性者、己知特殊感染患者安排在当天最后做。7、弯盘、牙垫、止血带等器具一人一用一消毒；非一次性使 用的氧气湿化瓶、吸引瓶及管道、止血带采用酸化水消毒液消毒取出 清洗凉
9、干后备用。8、呼吸内镜使用前必须按内镜清洗消毒技术规范进行清 洗和消毒；进入人体无菌组织或器官的内镜附件必须灭菌。9、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血 液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应清除内镜表而 及管道水份后再进行浸泡消毒。10、消毒后的内镜，储存前先用75%酒精干燥处理镜身及管道, 高压气枪吹干后方可悬挂保存于储镜柜内储存；储镜柜内侧须采用 75%酒精擦拭消毒每周至少一次。X、按规定每日监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有 效浓度应立即更换。12、清洗用物必须一人一用一消毒、清洗纱布一次性使用。每 FI清洗消毒工作结束后用酸化水消毒液对各清洗槽、清洗台面
10、进行擦 洗消毒。14、每季度进行消毒内镜生物学监测、医务人员手监测、各诊 疗室及储镜室空气培养、使用中的消毒剂生物监测并记录；每月进行 灭菌内镜及附件的生物学监测并记录。、15、各检查治疗室、清洗消毒室、储镜室在操作结束后须空气消毒至少0.5小时以上。16、做好各类物品的终末消毒，医疗废弃物按医疗废弃物管理条例规定，分类收集，定点放置、处理。五、内镜室清洗消毒灭菌制度1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒 区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设 备应分开并分室进行。2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登 记。3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒
11、与灭菌原则。对穿破粘膜 的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平 消毒。4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如 当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦 拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不 再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如异物钳等在按规范清洗、 干燥的基础上行灭菌处理。六、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病 人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。2、消毒剂必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。3、消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好
12、记录。消毒 后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后 的内镜合格标准为无菌）。4、监测方法：（2）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。 用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口 注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（2）菌落计数：方法略。（3）致病菌检测：方法略。七、内镜室工作人员职业防护制度一、保证工作环境的采光，通风良好和洁净。清洗消毒室必 须有通风换气设施。二、严格实施预防措施，认真执行消毒隔离制度。三、上班时须衣帽整洁，进行诊疗操作时须戴口罩，手套。手 套一人一用一更换，脱去手套后应及时洗手。接触病人的血液、
13、体 液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮肤和污染物品前均应戴手 套;脱去手套后应认真洗手。四、进行各项操作有可能发生血液、体液等喷溅时，须带防 护镜，穿防渗透工作服。五、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服, 防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。六、使用后一次性穿刺针，注射器针头等锐器应放入专用利 器盒内，孙 满时关闭开口;一次性使用医疗卫生用品应 及时弃置于 黄色塑料袋内，孙 满时扎紧袋口;专人回收、无害处理。七、工作中手部皮肤被血液、体液污染时，应立即用肥皂 液 和流动水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜后，应用生理 盐水反复 对黏膜进行冲洗，有伤口时，应轻柔挤压伤处，尽量挤出伤口的血 液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口，0.5%碘伏或者用75%酒精局部 消毒、包扎伤口，同时上报主管部门进行登记，专家评估，根据暴 露程度进行相应的处理和跟踪观察。八、工作人员应定期做HBsAg、等检测，必要时接种乙肝疫苗。八、仪器管理制度1. 各种内镜由专人保管，定期维护保养并做好记录。2. 室内保持整洁、干燥，每次镜检后消毒、清洁、保养。3. 使用仪器时应动作轻巧，避免过度弯曲、碰撞。4. 仪器发生故障及时上报医学工程部。
