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1、附件1：编号： 山西省卫生厅中医特色专科申 报 书申请项目名称： 申请单位名称： （盖章）单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 山西省卫生厅中医药管理局二一三年三月一、医院综合情况一般情况医院等级二级人员总数人医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个专科（专病） 个省级个市级服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次 人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入 万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 年药品收入 万元，其中中药饮片占 、中成药
2、占 、西药占 主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价 格（ 万 元 ）购买日期产地型号12345678910二、特色专科基本情况专科名称一般情况是否是省级重点专科（专病）或建设单位是否定点建设时间验收时间年 月是否是市级重点专科（专病）或建设单位是否定点建设时间年 月验收时间年 月床位数张人员数人专科(专病)设备总值万元特色专科建设经费投入情况来源数量来源数量政府万元医院万元主管部门万元其他万元合计服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院日日中医治疗率%平均住院费用/人次元年业务收入万元，其中医疗收入占 、药品收入占 年药品收入
3、 万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 专科中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况 三、申报项目中医特色优势中医优势病种（请写出13个专科中医优势病种名称，）优势病种名称年出院人数门诊人次1、人人次2、人人次3、人人次优势病种中医诊疗方案请写出13个优势病种的中医诊疗方案，作为申报书的附件1优势病种中医疗效分析与总结请写出13个优势病种的中医疗效分析总结情况，作为申报书的附件2开展的主要中医药/民族医药特色疗法种（注：简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报书的附件3）专科中草药/民族药医院制剂种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制
4、剂品种名称、主要功效等，作为申报书的附件4）专科临床经验整理请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为申报书的附件5四、专科学术梯队、继续教育及科研情况学科带头人姓 名性 别年 龄学历、学位硕士生导师是，否职 称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其他人员姓 名性 别年 龄学 历、学 位职 称专业类别 继续教育情况1.专科人员进修情况2.参加学习培训情况科研论文情况填写2009-2012年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题：作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果，本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、
5、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件6。 五、专科建设计划及实施方案（详细内容可做附件七）时 间建 设 内 容具 体 指 标2013年-2014年2014年-2015年2015年-2016年六、专科建设经费预算项 目经 费 预 算人才培养设备改善中医诊疗方案的实施管理临床经验整理其他匹配经费投入计划所在医院投入 负责人签名：单位印章1、地（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章3、县（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章经费使用年度计划（%）第一年度第二年度第三年度七、初审意见市级卫生新政部门意见（注：1说明所填写内容的真实性。 2对申报项目的中
6、医特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核，并提出具体的意见。 3对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2011年2月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。） 负责人签名： 单位印章年 月 日附：一、优势病种的中医诊疗方案二、优势病种的中医临床疗效分析与总结三、开展的主要特色疗法四、专科中草药/民族药医院制剂五、专科临床经验整理六、科研课题、科研成果与学术论文情况七、专科建设计划及实施方案填 写 说 明总体要求1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。2.填写内容需打印。封面部分1.“
7、序号”由省级中医药管理部门填写。2申报单位名称在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。3项目负责人应填写申报项目所在科室的主要负责人。专科医院的特色优势重点专科项目，如骨伤科医院的中医骨伤科特色优势重点专科项目、眼科医院的中医眼科特色优势重点专科项目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人，也可以是医院的负责人。4单位负责人应填写申报单位的主要负责人。一、医院综合情况部分（一）一般情况 1医院等级填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。2人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值、临床科室数、医
8、技科室数、专科（专病）填写2012年底的数据。3 服务量及服务效率各项数据填写20102012年三年的平均数。4. 主要诊疗和实验设备填写医院现有主要诊疗、实验设备。二、特色专科基本情况部分（一）一般情况1是否是省级重点专科（专病）或建设单位根据申报项目情况在“是、否”的相应栏内“”，如“是”则在后面填写定点建设时间和/或验收时间。4是否是市级重点专科（专病）或建设单位根据申报项目情况在“是、否”的相应栏内“”，如“是”则在后面填写定点时间和/或验收时间。 5床位数、人员数、专科设备总值填写2012年底的数据。6专科建设经费投入情况填写20102012年三年的情况，包括各级政府拨款、医院自身积
9、累、主管部门支持、其他等来源和数量。7. 服务量及服务效率各项数据填写20102012年三年的平均数。8. 中医诊疗设备填写专科的主要中医诊疗设备。三、申报项目中医特色优势 1中医优势病种填写专科收治的13个优势病种名称，所有病名均按中医病证分类与代码（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照国际疾病分类第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。年出院人数、门诊人次。2优势病种中医诊疗方案写出13个本院本专科临床实际应用的中医诊疗方案。要求中、西医诊断明确；理法方药完整；治疗方法具有中医特色，作为该申报书的附
10、件1。3优势病种中医疗效分析与总结对中医诊疗方案中的临床疗效进行分析和总结，主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等，作为该申报书的附件2。4开展的主要中医药特色疗法简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报书的附件3。 5专科中草药医院制剂填写品种数，并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为该申报书的附件4。 6临床经验整理请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为该申报书的附件5。四、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况部分（一）专科学术梯队情况1专科带头人填写专科带头人的详细信息。2其他人员填写专科其他人员信息
11、。（二）继续教育情况 1专科人员进修情况填写20102012年专科人员赴院外进修的人次、人均进修时间、进修专业等。 2参加学习培训情况填写20102012年专科人员参加学习、培训班、学术会议情况。 （三）学术论文情况 填写20102012年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。作为该申报书的附件6。 五、专科建设计划和实施方案 填写20132015年三年的专科建设计划和具体实施方案，要写出详细的建设计划和实施方案，可作为该申报书的附件7。六、专科建设经费预算填写人才培养、临床经验整理和规范、质量管理、设备改善、其他等方面的经费预算。匹配经费投入计划
