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1、XXX县 中 医 医 院科别：内二科 姓名： XXX 床位号：28 住院号：2012002998入 院 记 录姓 名：XXX 出 生 地： XXXXX 性 别：女 常住地址：XXXXXX年 龄：45岁 单 位：无民 族：侗族 入院时间：2012-08-27 12:00婚 况：已婚 病史采集时间：2012-08-27 12:05职 业：农民 病史陈述者：患者本人 发病节气：处暑后4天 可靠程度：可靠主 诉：右侧肢体活动不利、言语蹇涩23天。现病史：23天前患者因感受风邪，居家休息时突然昏仆，右侧肢体活动不利，不能言语，于余庆县人民医院诊断为“脑梗塞”，经住院治疗后言语蹇涩，右侧肢体活动不利好转，
2、今为求中西医综合治疗遂由家人送入我院，由门诊以“脑梗塞”收入我科。入院症见：右侧肢体活动不利、言语蹇涩，脘闷纳差，无麻木、疼痛，无头昏头痛、视物旋转及恶心呕吐，病来口干喜冷饮，睡眠可，二便调。既往史：平素体虚，否认“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等急慢性传染病病史。否认外伤、输血、地方病、职业病及中毒病史。预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。个人史：出生生长于贵州余庆，未到过疫区及外地久居。生活条件可，否认个人特殊不良嗜好。月经史：132012-08-07，月经量、色、质无明显异常，无经行腹痛。婚姻生育史：23岁结婚，育有2个子女
3、，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，家族中否认遗传病史。 中医望闻切诊：神清精神欠佳，未闻及特殊气味，舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑。体格检查 T 36.2 P 90次/分 R 18次/分 BP 100/70mmHg发育正常，形体适中，神清精神欠佳，扶入病房，查体合作。全身皮肤巩膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀。咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗、强直，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR 90次/分，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病
4、理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查。神经系统检查：神志清楚，定向力、计算力正常，言语蹇涩，眼球活动自如，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌不偏，舌体运动灵活。右侧肢体肌力4级，肌张力正常。左侧肢体肌力5级，肌张力正常，痛觉、温度觉、关节位置觉正常。肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、踝反射、腹壁反射存在。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Htoffmann征未引出。颈项无抵抗强直，Kernig征、Brudzinski征阴性。辅助检查：头颅CT：左侧颞顶叶片状低密度影，脑梗塞灶可能性大。请结合临床。血常规、电解质、胸片未见明显异常。心电图：窦性心律，HR90次/分。入院诊断：中医诊断：中风（中经络） 风痰阻络 医生签名：医生签名：西医诊断：脑梗塞（恢复期）
