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1、tnJP折 -ss(ss) -吉林省高速公路管理局制填表说明一、本表用于高速公路养护工程企业申请资质及资质复审。二、本表应使用钢笔或碳素笔填写，或使用计算机打印，字迹要工 整，不得涂改。三、企业要如实填写，不得有空项。四、本表数字均要使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数点外， 其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律用A4（ 210 x297mm）型纸。六、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照（彩色复印件）、安全生产许可 证（彩色复印件原资质证书正副本（复审提供、企业章程，法 定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料（含身份证、 职称证书、资格证书等彩色复印件）；项目
2、经理资料（含身份证、 职称证书、资格证书等彩色复印件和社保证明）、工程技术和经济 管理人员资料（含身份证、职称证书、资格证书等彩色复印件和社 保证明）及其他资料（近三年经审计的财务报表、企业自有设备和 仪器和施工业绩证明材料（合同、发票等复印件）、业绩证明（合 同文件、获奖证书等复印件”的顺序装订成册。企业法定代表人声明本人 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的高速公路养护工程企业资质申请表及附件材料的全 部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我 知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料 如有虚假，本企业愿接受交通行政主管部门及其他部门
3、依据有关法律 法规给予的处罚。（公章）企业法人代表：（签名）年 月 日一、企业基本情况企业名称企业注册地址邮政编码企业详细地址邮政编码营业执照注册号企业类型成立时间年 月曰联系电话传真企业网址电子信箱法人代表职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称企业从业人员状况从业人员年总数人；其中：管理人员人有中专以上学历人工术人员总数人有职称人数人其中：中级职称人其中：中级职称人高级职称人高级职称人聘用退休技术人员人项 目 经 理总数人持证 上岗 人员施工员人，其中持证上岗人一级人质检员 人，其中持证上岗人二级人预算员 人，其中持证上岗人三级人安全员人，其中持证上岗人上 年 度 企 业 资 产 情 况
4、注册资本力兀实有资本力兀资产总额力兀国有资本力兀固定资产力兀法人资本力兀流动资产力兀个人资本力兀负债总额力兀港澳台商资本力兀净资产力兀外商资本力兀企业总收入力兀建筑业总产值力兀利润总额力兀劳动者报酬力兀所得税力兀生产税净额力兀净利润力兀营业利润万兀净资产收益率%建筑业劳动生产率万兀生产经营用固定资产原值力兀资产负债率%生产经营用固定资产净值力兀资本保值增值率%近三年工程结算收入年年年万兀万元万兀机械设备总台数台（件）机械设备总功率十瓦机械设备原值万元机械设备净值万兀企业原资质等级 及批准时间原资质证书编号二、企业简介注：1.本简介可复制加页三、企业组织机构框、企业经理简历姓名性别出生年月职务职
5、称最高学历像片何时/何校何专业毕业工程管理资历年电话由何年 月至何年 月在何单位、从事何工作、任E何职工作简历本人签字：年月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历像片何时/何校何专业毕业工程管理资历年电话由何年 月至何年 月在何单位、从事何工作、任E何职工作简历本人签字：年月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写六、企业财务负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历像片何时/何校何专业毕业管理资历年电话由何年月至何年月在何单位、从事何工作、任E何职工作简历本人签字：年 月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写七、企业经营负责人简历
6、姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校何专业毕业管理资历年电话:简历由何年 月至何年 月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年 月 日注：1.企业经营负责人指企业的总经济师2.工作简历从参加工作开始连续填写八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单卜一、企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量 （台）功率（千瓦）价值（力兀）原值净值注：1.本表可复制加页十二、代表工程业绩一览表类 别公路养护 项目名称养护规模 及技术标准合同价（万兀）公路桥梁隧道结算价（万兀）开、竣工 日期质量评定备注注：1. “公路”一栏中含除桥梁、隧道以外的所有公路养护工程项目。2、对获国家、部、省优质奖的项目在备注中说明，备注栏中可注明所承担公路养护工程项 目属公路养护工程企业资质管理暂行规定中规定的何种类型养护项目。
