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1、六、超声科质量控制内容及标准( 一 ) 科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1) 无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2) 所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(3) 执业医师、技师、护士无超范围执业(4) 无虚假、违法医疗广告。(5) 实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。(1) 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度:X 线及操作机保养制度; 差错事故登记及分析制度; 财产保管及经济核算制度; 交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度, 试剂管理 , 危险品及废弃物管理 , 教育培训制度,
2、信息反馈制度, 安全防护管理制度, 报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度, 集体读片制度,会诊制度等。(2) 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国传染病防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共卫生事件应急条例 、 医疗废弃管理条例 、 医院传染管理办法以及放射诊疗管理规定 。护理规范和常规。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。(1) 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。(2) 有与相关部门
3、或上级主管部门的联系渠道。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。(1) 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(2) 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3) 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。(4) 主任/ 学科带头人的专业技术水平领先。(1) 科主任/ 学科带头人具备承担县市级以上( 含县市级) 继续教育项目或科研的能力。(2) 科主任/ 学科带头人在本专业县市级以上( 含县市级) 学术组织任委员以上职务。( 二 ) 患者服务与患者安全1、医疗服务的可及性与连贯性。(1) 应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯
4、性。业规范的要求。2、患者投诉与纠纷处理科室应建立投诉渠道, 并有专人负责处理投诉纠纷, 并有记录及整改意见。3、就诊环境管理(1) 科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。(2) 保护患者的隐私, 尊重民族习惯、宗教信仰。4、严格执行查对制度, 准确识别患者的身份。(1) 在各类诊疗活动中 , 必须严格执行查对制度, 应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份。(2) 建立使用患者“腕带”作为标示, 便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。5、主动报告医疗安全( 不良 ) 事件 , 重视临界事件保证医疗质量。(1) 医护人员应主动报告医疗安全( 不良 )
5、事件。(2) 针对患者疾病诊疗 , 为患者及其家属提供相关的健康知识教育 , 协助患方对各种影像/ 造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。(3) 主动邀请患者参与医疗安全管理, 尤其是患者在接受相关检查时。( 三 ) 急诊检验质量控制与持续改进加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量。(1) 科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对 固定，独立排班。(2) 急诊超声项目能 24 小时满足临床需要。 急诊检查报告及时，书面报告30 分钟内完成。急诊床旁检验30 分钟内到达现场，及时完场超声影像报告。(3) 不断开展新的急诊超声项目 , 满足临床急诊需要。(4) 急诊超声应具有相应资质人
6、员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。(5) 急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。(6) 急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。( 四) 临床影像质量控制与持续改进1、实行影像全程质量管理, 确保影像检查质量。 (1) 超声诊疗前质量控制：科室应制定各项。超声检查项目患者准备须知 , 并在预约时告知患者及相应临床科室 ; 特殊检查项目预约时间不超过48 小时 ; 科室对临床医师超声检查申请单进行审查：做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案(2) 超声治疗期间质量控制 : 科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范; 技术人员应
7、严格执行超声检查标准流程和规范要求; 科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。(3)超声诊疗后质量控制：超声检查结果的审核发布、评价和解释由专人负责；超声检查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理: 超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态(4) 建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析 , 有登记分析记录。重视临界事故, 及时组织讨论, 从中吸取教训 , 提高诊疗质量2、及时发放超声诊疗报告, 提高超声诊断质量。(1) 超声报告发放及时, 诊断准确 , 书写规范 :急诊检查结果及时进行报告；常规检查结果报告时间30分钟；特殊诊疗检查报告时间W48小时。(2) 对超声诊断报告分级审核及
8、签字。(3) 对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。(4) 科室应对超声报告阳性率进行统计, 并有阳性率分析报告及改进措施。(5) 每周应进行疑难病例集体读片及讨论, 必要时请临床科室共同参与。(6) 定期开展临床随访, 科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见 , 提供改进服务, 满足临床工作需求。3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理, 加强危险品控制。(1) 建立科室仪器校准、保养操作规程, 并有完整的校准、保养记录。(2) 科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。(3) 要求强检的计算器具( 超声设备 ) 应定期强检及时申请淘汰验定不合格的设备。(4) 对需要校
9、准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。( 五 ) 医院感染防控与持续改进1、根据国家有关法律法规规章和规范常规, 制定并落实医院感染管理各项规章制度。按照医院感染管理办法要求 , 落实医院感染管理规章制度和工作标准, 严格执行技术操作规范和工作流程。2、阴道/ 直肠超声检查医院感染防控。严格按照医院感染管理办法要求 , 对使用过的探头进行消毒灭菌。3、继续教育与培训。医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时。( 六 ) 仪器设备的管理与持续改进加强仪器设备的日常维护保养工作 , 加强协作维修。(1) 设备在使用前, 相关技术人员进行专业培训 , 并取得上 岗许可证(2) 科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。(3) 科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。(4) 科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。(5) 科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。(6) 积极配合总务科建立设备仪器档案。(7) 拟定维修备品、备件的申购计划。(8) 对拟降档使用或报废的仪器设备, 提出意见和建议。( 七 ) 科室质量评价指标与重点监测指标1、超声诊断与病理诊断符合率70%2、超声诊断与临床诊断符合率A75%3、心电图诊断准确率A70%4、超声报告书写合格率A90%5、心电图报告书写合格率A90%
