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1、XX小学家访问卷调查表班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师： 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况： A、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退2、听课情况： A、好 B、较好 C、一般3、作业完成： A、好 B、较好 C、一般4、遵守纪律：A、好 B、较好 C、一般5、学习进步情况：A、快 B、比较快 C、慢6、学习成绩：A、优秀 B、良好 C、一般二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况：A、按时 B、比较按时 C、经常很晚2、在家自学情况：A、好 B、较好 C、一般3、在家学习环境：A、好 B、较好 C、一般4、是否听从父母或监护人正确
2、管理和教育：A、是； B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、您是怎样与自己孩子的沟通的：A、命令式 B、平等式 C、哀求式2、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？A、了如指掌 B、基本了解C、不想了解，那是老师的事3、您了解孩子学习情况的方式是：A、看考试成绩 B、听孩子汇报C、到学校问老师 D、没了解过4、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的态度是：A、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 C、不耐烦5、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？A、好多道理讲不清 B、父母的意见孩子不愿接受C、不知道怎样告诉孩子适应社会6、您与自己的孩子在一起时经常感觉到A、愉快 B、宽松 C、
3、紧张 D、无奈7、发现孩子的成绩下降后，您的做法是：A、帮助分析原因，制定措施 B、训斥一顿 C、打骂一次 D、不闻不听8、孩子在家里做作业时，您一般都在：A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、一般不在家 D、有时候会辅导9、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：A、训斥打骂 B、抱怨学校、老师 C、主动与老师联系，积极处理D、找其他孩子算账10、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？A、敢当面指出 B、敢，但很委婉 C、不敢四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、希望家长加强与学校的配合，做好共同教育工作。3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。5、其他五：家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）
