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1、 计算机编码：取 水 许 可 申 请 书编号： 申字 第 号取水许可申请人 签 章中华人民国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职 务单位性质行业类别申请日期年 月 日通讯地址邮政编码联 系 人工作部门职务职称联系电子信箱申请取水理由与依据年申请取水总量 万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量万m3取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量m3/d地下水 万m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量万m3取水地点取水方式单井 井群 自流 单井 井群 自流 单井 井群 自流 单井 井群 自流 计量方式最大取水流量(m3/s
2、)或日最大取水量m3/d申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 的城镇生活取水生活用水供水人口人年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额P=50% m3/亩灌溉定额P=75%m3/亩年取水量P=50%万m3年取水量P=75%万m3发电取水发电分类以标示水电：一般水电 ；抽水蓄能发电 火电：空冷 ；闭式循环水冷 ；直流水冷 ；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年利用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m
3、3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年分配万m31月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3 出现月份：水 井 工 程井号水源地点凿井深m孔径m日开采量m3/d出水流量m3/s备注补充说明提 水 工 程工程名称设计扬程m水泵型号单台设备取水能力m3/s台数设备总取水能力m3/s年取水总量万m3备注补充说明引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值m设计引用流量m3/s年取水总量万m3备注补充说明 / 水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况万m3污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量 t/d退水地点退水水质要求包括主要污染物名称和总量取水许可申请人 签章注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人 单位印章签章 年 月 日取水口所在地地市级水行政主管部门复审意见：主管负责人 单位印章签章 年 月 日取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：主管负责人 单位印章签章 年 月 日审批机关审批意见：主管负责人 单位印章签章 年 月 日
