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1、 肾结石是泌尿系统常见病之一，但妊娠期合并肾结石较少见，发病率仅为1/1 5001，据统计,妊娠期和尿路结石有关的早产约占早产总数的40%,因疼痛需入院治疗的孕妇中,尿路结症是最常见的非产科病因，而疼痛、发热等刺激可诱发胎儿窘迫、早产等并发症。有资料显示80%有症状的肾结石可通过保守治疗自发排出2。我院2005年1月2008年12月收治56例病人经保守治疗及护理干预，取得了满意效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2005年1月2008年12月我院收治妊娠合并症状性肾结石病人56例，年龄17岁37岁；初产妇38例，经产妇18例；其中双胎3例；发病孕周:11周9例，12周27周16例
2、，28周36周26例，37周5例；分娩方式：足月顺产36例，剖宫产17例，早产3例；产前检查：56例孕妇均按期产检；本市户籍49例，外市户籍7例。1.2 临床表现 56例病人均表现为不同程度的腰背部疼痛甚至阵发性绞痛及不规则宫缩。疼痛剧烈时病人常不能安静平卧，表情痛苦，因疼痛难忍而大喊大叫，绞痛间歇期为持续隐痛或胀痛；合并泌尿道感染39例均有不同程度发热伴尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛，发热程度：体温在37.5 37.9 者11例，38.0 38.9 者15例，39 者13例；高热者均伴有寒战、恶心、呕吐，结石阻塞下尿道致排尿不畅2例；疼痛位于右侧腰腹部45例，全腹痛6例，左侧腰腹痛6例；肉眼血尿
3、6例；尿液分析56例病人均有不同程度的显微镜下血尿，中段尿白细胞（+）以上45例。1.3 诊断所有病人均行b型超声波检查，证实结石存在部位，明确诊断，并排除结石以外的其他原因所致的疼痛疾患。1.4 治疗方法解痉：黄体酮20 mg40 mg肌肉注射，盐酸山莨菪碱20 mg加入静脉注射液500 ml中以40 gtt/min60 gtt/min的速度滴注；抗生素抗感染：生理盐水100 ml加氨西林或头孢唑啉钠2 g静脉输注；有先兆早产症状时予静脉注射液500 ml加25%硫酸镁40 ml缓慢静脉输注；发生绞痛时予安定10 mg或哌替啶75 mg肌肉注射；高热时予物理降温，效果不好时予复方氨基比林2
4、ml肌肉注射。2 护理2.1 一般护理 卧床休息 对侧卧位4，减轻患侧输尿管及肾盂压力，以利于积水引流。 鼓励孕妇多饮水 每日饮水2 000 ml3 000 ml，以增加尿量，稀释尿液，使结石易于排出。妊娠期大量排尿对于保持膀胱的无菌状态有非常关键的作用，又称为“冲洗效应”。因此除白天大量饮水外，睡前也须饮水500 ml，睡眠中起床排尿后再饮水200 ml，即可冲洗泌尿系统结石，又可稀释尿液，改变尿ph。 指导孕妇调整饮食结构，预防结石再生含钙结石病人应少吃牛奶等含钙高的饮食，草酸盐结石病人应少吃菠菜、马铃薯、豆类等。磷酸盐结石病人宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石病人应少吃含嘌呤的食物，如动物内
5、脏、肉类及豆类，口服碳酸氢钠使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解。 注意观察排石现象 结石越小，越有可能排出，而孕期由于生理性肾盂积水可能会使更大的结石容易排出2。如绞痛部位下移，表明结石下移；疼痛突然消失，表明结石可能进入膀胱，每次排尿于玻璃、金属盆内，注意观察小便的颜色、性质及量，尿液内是否混有结石，以便观察结石的排出。本组资料中19例症状性肾结石病人疼痛发作前3 d4 d小便时伴随无痛性肉眼血尿，这是否与肾结石下行移位有相关性还需进一步证实。 高热的护理 密切观察病情变化，定时监测生命体征。体温超过39 时常伴有寒战、恶心、呕吐及尿频、尿急或排尿不畅等情况，如除按医嘱给予抗感染处理外，还应
6、给予物理降温如温水擦浴、乙醇擦浴，并予多饮水，进清淡易消化饮食，每4 h测1次体温，必要时随时监测体温变化。大量出汗时注意保暖，勤换衣服，以防着凉。2.2 疼痛护理4 由于合并妊娠，肾绞痛所致的腰腹部疼痛与子宫的收缩痛通常合并存在，症状缺乏典型性，因此应正确评估病人疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，正确区分疼痛的原因，肾绞痛发作时可用热水袋热敷腰部，指导病人做深呼吸，予听音乐、按摩、适当交谈等措施以分散其对疼痛的注意力，使肌肉放松以减轻疼痛；根据医嘱给予解痉镇痛药如山莨菪碱、哌替啶、黄体酮等可有效缓解疼痛，合并先兆早产时予硫酸镁稀释液以1 g/h2 g/h静脉输注。对本组56例症状性肾
7、结石病人的资料分析显示中54例经卧床休息、输注山莨菪碱、肌肉注射黄体酮后缓解，2例加用哌替啶50 mg肌肉注射后缓解。2.3 专科护理 严密监测母体宫内胎儿情况，密切观察宫缩、阴道流血等征象，每6 h听诊胎心1次，必要时增加听诊次数，教会孕妇胎动计数，告知孕妇胎动活跃与否是反映胎儿在母体宫内的健康状况重要指标之一，以增加其自我监测胎动的依从性。如听诊胎心音160/min或120/min，应嘱孕妇取左侧卧位，低流量间断吸氧，必要时予电子胎心监护，因其能连续观察并记录胎心率的动态变化，又有子宫收缩描记、胎动记录，可早期发现胎儿窘迫或早产迹象，以达到早发现、早处理的目的。高热可致母体血氧含量不足而诱
8、发胎儿缺氧引起胎儿窘迫5，而剧烈的肾绞痛可诱发早产。本组资料中56例病人均表现为不同程度的腰背部疼痛甚至阵发性绞痛及不规则宫缩，有19例病人疼痛发作前3 d4 d小便时伴随无痛性肉眼血尿，因此可疑阴道流血时应仔细观察流血的部位，明确是阴道出血或是尿道出血。2.4 用药护理 药物治疗是妊娠肾绞痛发作时的主要治疗方法，以改善症状、保护孕妇安全为原则。应选用对肾脏及胎儿无毒、无害的抗生素抗感染。黄体酮缓解尿路结石所致的绞痛已较普遍应用于临床，它的作用机制是能使泌尿系统平滑肌普遍松弛，文献报道6肌肉注射黄体酮20 mg后行b超检查，用药后20 min输尿管即扩张显著，用药40 min病人排尿后探查结石
9、比原位置下降30 mm，次日复查，结石消失，说明黄体酮在缓解肾绞痛方面有独到作用。本组资料显示56例症状性肾结石病人经肌肉注射黄体酮、静脉输注山莨菪碱及抗生素抗感染治疗后发热、肾绞痛症状等在72 h内缓解，先兆早产症状经静脉输注硫酸镁后也全部得到控制。在给药时应告知药物的作用、用药目的和注意事项；注意观察药物不良反应山莨菪碱为阻断m胆碱受体的抗胆碱药，可使平滑肌明显松弛兼有镇痛作用，毒性小，对肝、肾等实质性脏器无损害，副反应一般有口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等，若口干明显时可口含酸梅或维生素c，症状即可缓解。使用硫酸镁时以1 g/h2 g/h的滴速慢滴，注意观察膝腱反射、呼吸及尿量的变化，
10、还应注意个体差异。黄体酮为油剂，抽吸和进针后推注时均会遇到较大阻力，因此应选择合适的注射器和针头，并将针头与注射器乳头旋紧，以防推药时针头与注射器乳头脱开而使药液外溢。2.5 心理护理妊娠合并症状性肾结石的病人因剧烈疼痛，尤其伴有高热、恶心、呕吐以及排尿异常、先兆早产等症状的病人，既担心结石反复发作对自身的不良影响，又担心疾病和治疗措施对胎儿造成不利影响，从而产生紧张、焦虑、恐惧、无助感等不良情绪反应。针对上述心理问题，首先，向病人和家属讲解有关妊娠合并肾结石的相关知识，使病人明白妊娠合并肾结石产生的原因、治疗方法、目的、有效性及注意事项，取得产妇和家属的理解与配合。其次，把以往此类病人治愈的
11、成功经验以及此病的治疗护理措施对胎儿的安全性告诉病人，为孕妇及家属提供心理支持，增强了其康复的信心。第三，提供人性化护理，及时满足其日常生活和心理所需，强调保持良好的心情有助于病情好转及维护胎儿健康。通过上述心理护理措施的实施，所有孕妇都能保持良好心态，遵医行为良好。2.6 出院护理 有肾结石的孕妇再发结石的风险会增加2，从而使再发肾绞痛的危险增加，因此应做好出院宣教工作，宜均衡饮食，多饮水，每日尿量保持在2 000 ml以上，以减少尿中钙盐沉积，预防结石形成。坚持自我计数胎动，定期产前检查，定期随诊尿常规，尤其注意有无血尿，如再次出现腰腹痛、血尿等情况应及时就诊。3 结果 56例病人经过保守治疗和有针对性的护理干预，结石自发排出42例，占75%；疼痛在72 h内缓解，治愈率100%。4 体会 妊娠期症状性肾结石是妊娠期的急症，可导致孕妇严重不舒适，甚至有诱发早产的危险，及早明确诊断，及时采取药物治疗，实施有针对性的护理干预措施，可使妊娠期症状性肾结石的症状有效缓解，促进结石排出，从而保障母儿健康。
