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1、质子泵抑制剂在临床应用中的新进展 质子泵也称酸泵，是一种氢离子ATP酶（H+-K+ATPase）,可将壁细胞内的H+泵出至胃腔，同时将细胞外的K+泵入壁细胞内。因此，质子泵是各种原因所致壁细胞泌酸共同的、最终的环节。阻断质子泵可消除一切因素所引起的酸分泌，达到最佳的抑制效果。这是质子泵抑制治疗最根本的基础。 1988年，第一个质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（omeprazole,Ome）投放市场，继而先后有兰索拉唑（lansoprazole，Lan）、潘妥拉唑(pantoprazole,Pan)、雷贝拉唑(rabeprazole,Rab)和埃索美拉唑（esomeprazole,Eso）上市应用
2、。这些PPIs均属于苯并咪唑类化合物，呈弱碱性，到达壁细胞内的酸性环境（分泌小管腔，小管泡腔）后，代谢成为次磺酰胺类化合物而对H+-K+ATP酶起抑制作用。现在作用的PPIs均属不可逆质子泵抑制剂，结合后不再分离，H+-K+ATP酶的功能不可恢复，要等待新的H+-K+ATP酶生成后，壁细胞才能恢复泌酸的功能1。 PPIs对胃酸的分泌有强大的抑制作用，远较H2-RA强。奥美拉唑每日2040mg，服药1周，可24h抑酸分泌的90%，且抑酸作用持续时间长。兰索拉唑30mg，潘妥拉唑40mg的抗胃酸分泌作用大致与奥美拉唑40mg相当。雷贝拉唑体外抑制酸作用比奥美拉唑强210倍，抑酸作用更快更强，但持续
3、时间较短。埃索美拉唑是奥美拉唑S异构体，其肝脏首过效应小于奥美拉唑，血浆清除率低。其药物浓度-时间曲线下面积比奥美拉唑大5倍。可能是有更强更持久的抑酸作用。PPIs在临床应用中起着不可替代的作用，现介绍如下。 1 PPIs在消化性溃疡治疗中的作用 消化性溃疡是指胃肠黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，溃疡好发于胃和十二指肠是最常见的消化性溃疡。“无酸无溃疡”这是对消化性溃疡认识的起点。1983年Marshall和Warren从人体胃黏膜活检标本中找到幽门螺杆菌（Hp）对消化性溃疡病因产生了新的认识，胃黏膜防御作用的削弱以及药物，神经、精神等因素与消化性溃疡发病也有密切关系。研究表明，消
4、化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。近年来研究显示，Hp在十二指肠溃疡患者中的检出率高达95%100%，胃溃疡为70%85%，亦有高达90%100%的报道。目前已发现Hp导致的致病因素有尿素酶、粘附作用，空泡细胞毒素A、脂多糖等，这些因素诱导黏膜炎症反应，降低胃黏膜蛋白的含量，直接破坏黏膜的完整性，削弱屏障作用；另一方面Hp感染能引起高胃泌素血症，使胃酸分泌增加，并刺激Ecl产生组胺，通过组胺进一步刺激壁细胞产生胃酸，引起胃黏膜损伤。导致溃疡的形成。从而出现中上腹疼痛、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐等胃肠道症状。随着PPIs各类产品的相继
5、问世，直接作用H+-K+ATP酶明显减少任何刺激引起的胃酸分泌。各种PPIs对十二指肠溃疡均有很好的疗效，常规推荐剂量下一般用药4周可以达到理想的疗效，溃疡愈合率、症状缓解速度均明显优于H2-RA及其他溃疡治疗药。PPIs治疗胃溃疡同样具有良好的疗效，常规推荐剂量的PPIs连续治疗48周，获得的溃疡愈合率较H2-RA要高，且在症状缓解率和速度方面较优。5种PPIs对消化性溃疡的愈合率文献报道不一致，但众多研究未显示明显差异。PPIs在抗Hp感染中也具有重要作用，除了PPIs本身有直接的抗Hp作用外，主要在于PPIs与抗生素有协同抗Hp作用。许多抗生素在体外具有很好的抗Hp能力，但其他化学性质不
6、耐酸在pH极低的胃液中易被降解，不能充分发挥活性。由于PPIs强烈抑制胃酸分泌，胃内pH升高，为抗生素发挥作用提供了一个较好的pH环境，从而使不耐酸的抗生素能发挥其最大的杀菌能力。同时当阿莫西林或克拉霉素和PPIs合用时，两者在血浆和胃组织中的浓度显著升高。因此，从药代动力学观点看，抗生素与PPI合用也能加强杀伤Hp的疗效2。目前，西方国家认为根除Hp治疗的最优方案是OAC500（即奥美拉唑20mg，羟氨苄青霉素1g，克拉霉素500mg,均每日2次，疗程1周。）根除率为96.4%或OMC250(即奥美拉唑20mg,甲硝唑400mg,克拉霉素250mg,均每日2次，疗程1周)根除率为94.8%3
7、。由于PPIs的问世，消化性溃疡的治疗有了很大的进步，使更多的溃疡病的患者脱离了苦海。 2 PPIs在胃食管反流病（GERD）中的治疗作用 胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，引起烧心，并导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损伤。其主要诊断依据为临床症状、食管24h pH监测及胃镜检查，尽管本病的发病与胃、十二指肠内容物反流有关，但持续24h食管pH监测发现，正常人也因有TLESR而有频繁发生的胃食管反流，而只有很少一部分人患本病。这是因为食管有抵抗反流的结构和化学屏障。近年来研究发现LES和膈肌，食管廓清机制和食管黏膜屏障等三
8、重保护屏障，以抵抗胃反流中的H、胃蛋白酶、胰酶、胆盐等损伤因子，如这三重屏障中任一屏障功能的减退，均会引起食管黏膜的损伤。GERD的临床表现主要为烧心、胸痛、反酸、反胃、吞咽困难、胃胀及多涎等。针对上述致病机制，GERD药物治疗的目的是加强食管抗反流的屏障作用，提高食管的廓清酸能力，加速胃排空和防止十二指肠胃液反流，抑制酸分泌，减少食管腔内酸性或碱性内容物对食管黏膜的损害，加速黏膜的修复而治愈食管炎。过去常常使用的抗酸剂、H2-RA、藻酸盐效果不甚理想。近年来大量临床实验证明PPIs能更快的改善GERD症状和加速食管炎的愈合，从而标志着GERD的药物治疗取得了重大进展，相比而言，PPIs的临床
9、试验结果更为可信，因为大多数临床试验均严格以4周或8周糜烂性食管炎的治愈率作为观察终点，这种客观评价指标优于症状评估，避免了因症状评估主观性而使不同的研究有很大差异的问题4。应用PPIs治愈率达80%90%，在难治性反流性食管炎患者中，联合PPIs和促动力药物治疗，可能提高疗效5。在内镜阴性GERD病人中PPIs控制症状的疗效优于安慰剂或H2-RA，但各种PPIs之间的疗效差异无显著性6。新近上市的埃索美拉唑治疗重型糜烂性食管炎（洛杉矶分类C或D级）的疗效稍优，其他4种PPIs治疗糜烂性食管炎的愈合率和消退率基本相似7。 3 PPIs在消化性溃疡所致的上消化道出血中的应用 上消化道出血是指屈氏
10、韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。上消化道出血是一种常见的临床急症，常见的原因有消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂等。PPIs的问世极大地提高了非曲张静脉破裂引起的上消化道出血的治愈率。近年来研究显示PPIs是最有效地抗胃酸分泌药物，能有效地控制胃酸和胃液容量。PPIs选择性抑制壁细胞膜中的质子泵H+-K+ATP酶，从而阻断酸分泌终末步骤，产生强力的抑制胃酸分泌作用8。胃内pH<5.4时可阻止血小板凝集，促进血痂溶解，因此治疗消化性溃疡伴出血时必须使胃内pH在5.4以上。研究显示静脉注射奥美拉唑40mg或泮托拉唑40mg,1h后胃内pH平均值可升至7.181.
11、06远高于治疗消化性溃疡伴上消化性出血较理想的胃内pH值9。使用奥美拉唑或泮托拉唑40mg1日2次可显著改善DU或GU合并出血患者呕血和黑便等症状。用药后85%的消化道溃疡合并出血的患者3天内止血。有报道显示静脉给予PPIs药物5天其对上消化道出血总有效率高达96.7%10,11。从而大大减少了消化道溃疡合并出血病人的痛苦。 4 PPIs在胃泌素瘤治疗中的应用 胃泌素瘤是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，常位于胰和十二指肠，其临床表现主要是由于高胃泌素血症所致的胃液、胃酸分泌过多引起的多发，难治非典型部位的消化性溃疡和腹泻等综合征，曾命名为zouinger-Euisor综合征。胃泌素病释放大量胃泌
12、素，多生高胃泌素血症和80%以上造成消化性溃疡所引的腹痛与典型消化性溃疡相类似，但较严重，呈持续进行性，对常规的抑酸药物及手术疗效欠佳，易发生出血、穿孔及幽门梗阻等并发症。随着PPIs药物的使用，胃泌素瘤药物治疗已代替了全胃切除，成为治疗胃泌素瘤的首选治疗方案。药物剂量根据不同个体进行调整。一般患者应控制在下次服药前1h胃酸分泌10mmol/L。奥美拉唑的治疗最初剂量为60mg/d，每日1次。如药物剂量80mg/d，则分为2次口服使用。 总之，自质子泵抑制剂问世应用以来，使大量的消化性溃疡患者、胃反流食管病患者、消化性溃疡合并出血的患者及胃泌素瘤患者治愈率得到了很大的提高，从而减轻了广大患者的
13、病痛。同时，随着质子泵抑制剂更加深入的研究，质子泵抑制剂将得到更加广泛的使用。【参考文献】 1 姚光弼.质子泵抑制剂的新成员-埃索美拉唑.中华消化杂志,2003,22:232-234. 2 王崇文.消化性溃疡的抗Hp与抑酸维持治疗.中华消化杂志,2002,22:69.3 TulassayZ,KryszewskiA,DiteP.埃索美拉唑在十二指肠溃疡中根除Hp和愈合溃疡的疗效.中华消化杂志，2003,22:618-620.4 许国铭,方裕强,程能能,等.质子泵抑制剂试验在胃食管反流病中的诊断价值.中华消化杂志,2003,22:7-10.5 李兆申,王雯,许国铭,等.反流性食管炎1827例临床分
14、析.中华内科杂志,2001,40:9-12.6 EdwardsSJ, TindT, LundellL.质子泵抑制剂治疗急性反流性食管炎的系统回顾.中华消化杂志,2003,22:491-493.7 JohnsonDA, BenjaminSB,VakilNB,等.长期应用埃索美拉唑是维持已愈合糜烂性食管炎疗效及控制胃食管反流症状的有效方法.中华消化杂志，2002,22:749-751. 8 GhoshS,WattsD,KinnearM.Management of gastrointestinal hemorrhage.Postgrad Med J,2002,78:4-14.9 邹多武,许国铭,李兆申,等.泮托拉唑和奥美拉唑对健康人胃内pH值的影响.第二军医大学学报,2002,21:159-161.10 许国铭,等.泮托拉唑钠粉针治疗上消化道出血疗效观察.中华消化杂志,2002,22:740-742.11 邹多武.潘妥拉唑钠注射液治疗消化性溃疡合并上消化道出血临床研究.中华消化杂志，2005，25：233-235.
