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1、病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问 诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。2、诊疗经过 是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。二、相关病史1、药物过敏史是否有。2、相关其他病史 相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时 应询问月经史、生育史。问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入
2、进行有目的、顺序、层次询问， 把主诉问深问透， 再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。 病人所谈内容要紧密围绕病 情，不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能 做好配合，成功完成问诊。简要病史：男性， 23岁，右胸刀扎伤 1 小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分： 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询
3、问（ 8 分） 受伤部位、受伤方式、刀器情况（ 2.5 分） 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（ 2 分） 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5 分） 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（ 1 分）2. 诊疗经过（ 2 分） 伤口是否覆盖、按压（ 1 分） 是否作过简单处理或注射 TAT （ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 有无药物过敏史（ 1 分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（ 2 分） 二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（
4、四）暗示性问诊（扣 0.5 分）简要病史：患者男性， 20 岁，咯血，伴发热 1 个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟 诊断：肺结核 总分： 15 分 一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（ 2 分）2.5分）2.5 咯血的特点： 咯血发生的急骤还是缓慢， 咯血量多少， 咯血的颜色及性状 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（ 分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（ 1 分）2.
5、诊疗经过（ 2 分） 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1 分） 有无药物治疗，治疗情况如何（ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 有无药物过敏史（ 1 分）2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核 病人密切接触史等（ 2 分）二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（四）暗示性问诊（扣 0.5 分）简要病史：男性， 48岁，间歇性头晕、头痛 2 年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史
6、及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：高血压病总分： 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3 分） 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（ 2 分） 诱因（ 2 分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（ 1 分）2. 诊疗经过（ 2 分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（ 1 分） 治疗情况如何（ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 有无高血压病史及家族史（ 1 分）2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1 分）3. 吸烟和饮酒史、职业（ 0.5 分）4.
7、有无药物过敏史（ 0.5 分）二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（四）暗示性问诊（扣 0.5 分）简要病史：男性， 60岁，间歇性左胸疼痛 1 个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：冠心病，心绞痛总分： 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 左胸痛部位 （心前区、 胸骨后） ，疼痛性质， 放射部位， 每次持续时间， 发作频率，
8、发作诱因及缓解因素（ 3 分） 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（ 2 分） 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2 分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（ 1 分）2. 诊疗经过（ 2 分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（ 1 分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 药物过敏史（ 1 分）2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2 分）、问诊技巧（ 2 分）一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5 分）二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）四）暗示性问诊（扣 0.
9、5 分）简要病史：女性， 30岁，右下腹痛伴恶心 1 天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：急性阑尾炎总分： 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（ 3 分） 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2 分） 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（ 2 分） 有无类似发作史（ 1 分）2. 诊疗经过（ 2 分） 其他科室诊疗情况（ 1 分） 血、尿、便常规结果（ 1 分）（二）相关病史
10、（ 3 分）1. 胃肠道病史2. 尿路结石史3. 妇科病史二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分） （二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）四）暗示性问诊（扣 0.5 分）简要病史：女性， 35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4 小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：有机磷农药中毒总分： 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 昏迷起病方式 （被人发现） ，昏迷发生前病人情
11、况， 昏迷伴随症状 （如呕吐、 出汗、 呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（ 4 分） 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径（ 3 分） 有无二便失禁和外伤情况（ 1 分）2. 诊疗经过（ 2 分） 是否请急救站看过（ 1 分） 治疗情况如何（ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 有无药物过敏史（ 1 分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2 分）二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（四）暗示性问诊（扣 0.5 分）简
12、要病史：女性， 30岁，多食、消瘦伴心悸 3 周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：甲状腺机能亢进症总分： 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 体重下降多少？饮食每日多少， 与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠 有关（ 3 分） 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2 分） 发病诱因及有无出汗怕热、 心烦易怒、颈部变粗、 手颤、多饮、 头痛等伴随症状 （ 2 分） 二便、睡眠变化（ 1 分）2. 诊疗经过
13、（ 2 分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（ 1 分） 治疗情况如何（ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 有无药物过敏史（ 1 分）2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（ 2 分） 二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（四）暗示性问诊（扣 0.5 分）简要病史：女性， 65岁，突然头痛、昏迷 4 小时。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问 该患者现病史及相关的内容？时间： 7 分钟诊断：急性脑出血总分：
14、 15 分一、问诊内容（ 13 分）（一）现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（ 8 分） 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症 状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4 分） 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（ 3 分） 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（ 1 分）2. 诊疗经过（ 2 分） 是否请急救站看过（ 1 分） 治疗情况如何（ 1 分）（二）相关病史（ 3 分）1. 有无药物过敏史（ 1 分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、 糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2 分）二、问诊技巧（ 2 分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（四）暗示性问诊（扣 0.5 分）-可编辑修改 -Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！-可编辑修改-
