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1、 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/15 入院诊断 贲门占位 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 18751929722 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 88次/分HR 88 次/分R 16 次/分 B
2、P 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm 简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：
3、口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27分 ADL评分 100分 坠床/跌倒评分0分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分 0分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳
4、孔变化：无有失定向力肌力分级 5级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其
5、他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/15 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 王兰 性别 女 年龄 648 床位号 15 病历号 399110 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/11 入院诊断 甲状腺占位 医疗费用支付方式：医
6、保自费联系人： 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 18751929722 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 88 次/分HR 88 次/分R 19次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm 简要病情： 发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体37.1IU/ml(034),总三碘甲状
7、原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。心理社会精神评估：平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无
8、 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分 22分 BradenQ 评分 27分 ADL评分 100分 坠床/跌倒评分0分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分 0分 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 5级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有
9、 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/11 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2015-10-15焦虑-对手术方面不了解担心预后相关病人
