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1、表1-1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位： 地址：机构类别：所有制形式：申请 技术 服务 项目遗传病诊断口产前诊断口婚前医学检查口助产技术口结扎手术终止妊娠手术口其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）（5）申请单位：（章）年 月 日表1-2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号机构性质申请日期批准文号字（）第 号中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
2、（） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区 关系（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员机构地址电话传真姓名性别男女出生年月专业职务职称最咼学历法 定 代 表 人主 要 负 责 人邮政编码姓名性别男女出生年月专业职务职称最咼学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“厂代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 0
3、6.内科 01. 01青春期保健 01. 02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13.传染病 02.06儿童康复 02.07其他 14.麻醉科（手术室） 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验 04.
4、妇产科 15.04临床免疫 04.01妇科 15.05遗传检验:细胞检验 04.02产科分子检验 04.03计划生育 15.06其它 04.04内分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其他 17.医学影像科 05.儿科 17.01x线诊断专业 05.01新生儿急救 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病 17.03心电诊断专业 05.03小儿消化 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.04小儿呼吸 17.05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病 17.06其它 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 19.其它
5、 05.10小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其它职工总数妇女保健科主任医师表1-2-3人员情况其中卫生技术人员数副主任医师主治医师医师行政后勤人员数医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师女男女男主治医师医师医士女男女男女男主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表
6、1-2-4母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床(1) B型超声诊断仪(2)男女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和x光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引 器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超静工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心 机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10) 恒温水浴摇床、
7、恒温震荡 器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13 )磁力加热搅拌器、酚蒸馏 器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压灭菌锅)(15 )紫外分光，荧光分光光度 计(10) 有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它设备项目名称注：栏目不够请另附页表1-2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称上级行政主管部门签署 意 见表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批签字:主管领导
8、意见签字:表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批签字:主管领导意见签字:表 1-2-8核准登记事项登记号医疗保健机构类别名称地址邮编：口 口法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料档案管理人员签字归档情况医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公情况记录告、刊登记录人签字填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专 用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991 ）第6号文件卫生单位名称代
9、码及数据 库管理办法（暂时）和补充规定的有关规定填写。3、附表1-2-1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表1-2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表1-2-1服务对象，填写要求同4。6、附表1-2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法 定代表人姓名。7、附表1-2-2在科室设置情况表的内用划“V”方式填报。8、附表1-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应 填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服
10、务科 目；未开展的服务科目不必填报。9、附表1-2-3在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表1-2-3人员情况除检查、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技 术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附表1-2-4设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规 定的医疗设备标准，逐项填写。母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项 目执业机构名称填表时间年 月 日证书编号注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料 复印件。母婴保健技术服务人员考核审批表姓名性别年龄昭八、片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简述单位意见负责人签字单位盖章2005 年 5 月 21日上级主管部门意见单位盖章负责人签字年月日县级卫生行政部门 考核审批 意 见负责人签字单位盖章年月日同意申请。市级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字年月日
