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1、 .wd.ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年3月21日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师叶智嘉医师、黄东兴医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握肝性脑病的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、 基本情况 患者，丘海峰，女，50岁，因“腹胀、腹痛半天，呕血伴头晕3小时入院，住院号：0954844二、病历特点1、中年男性，急性发病。2、患者于今日上午前无明显诱因出现腹痛、腹胀、无心悸、气短，无头痛、头晕，当时未给予诊治。上述病症呈进展性加重，于入院前3小时患者出现恶心、呕吐
2、。呕吐物为暗红色液体，量多，内有食物残渣，并出现头晕、心悸病症，无晕厥、大汗、腹痛及便血，家人急诊来我院就治，门诊化验血常规示：Hb105g/L,拟上消化道出血而收入院。患者发病以来精神欠佳，小便正常。3、否认“高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病，无肝炎、结核等传染病史，无药物、食物过敏史。4、体查：BP 102/80mmHg，P 98次/分，R 20次/分，T 36.8，神清，精神差，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，口唇稍苍白，叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右下肺可闻及少量散在湿罗音。心率 98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露。腹肌软，中上腹压痛+无反跳痛，肝脾肋下
3、未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。5、辅查：门诊化验血常规示：Hb105g/L。三、初步诊断1、肝硬化失代偿期 肝性脑病 门脉高压 肝癌 2、胃底食道静脉曲张破裂出血 失血性贫血3、脾功能亢进4、低蛋白血症5、慢性浅表性胃炎6、十二指肠球炎7、肝右叶肝内胆管结石 分析思考题1. 肝性脑病的概述2. 肝性脑病的病因3. 肝性脑病的临床表现有哪些4. 肝性脑病的检查及其特点5. 若何诊断肝性脑病6. 肝性脑病的治疗有哪些教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程一、 病房内1. 顺序进入病房2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历3. 住院医师
4、补充入院后治疗4. 住院医师进展有重点的体格检查5. 必要时纠正体检手法和顺序6. 返回医生办公室进展查房分析讨论讲解总结二、 办公室一就坐，解释查房目的二查房方面1、讲解重点体检方法。1什么是肝性脑病的“重点查体【解释】在诊断明确和，在已经进展过全面查体的根基上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进展的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。2肝性脑病“重点查体的内容和顺序【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目
5、前治疗方面的缺乏。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因三查房的教学内容1、提问住院医师：肝性脑病的概述【解答】：肝性脑病HE又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为根基的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。2、提问住院医师：肝性脑病的病因【解答】：引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病的因
6、素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素大体都是通过：使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。3、提问住院医师：肝性脑病的临床表现有哪些【解答】：因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的根基疾病不同，其临床表现也比较复杂、多变，早期病症的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神病症及体征。既有原发肝脏根基疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍
7、。1.起病可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。2.性格改变常是本病最早出现的病症，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。3.行为改变最初可能仅限于一些“不拘小节的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。4.睡眠习惯改变常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制
8、处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将降临。5.肝臭的出现是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。6.扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现12次，也有达每秒钟59次者，且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震
9、颤不具有特征性，也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。7.视力障碍不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多，肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明，多数认为与肝性脑病一样复杂，为多种因素综合作用的结果。8.智能障碍随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。9.意识障碍继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍
10、，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反响、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫肝性脊髓病等。但无明显意识障碍。4、提问住院医师：肝性脑病的检查及其特点【解答】：1.血氨慢性肝性脑病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。2.脑电大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈波，每秒813次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。-期患者表现为波或三相波，每秒47次；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。
11、此外，脑电图对亚临床肝性脑病和i期肝性脑病的诊断价值较小。3.诱发电位诱发电位是大脑皮质或皮质下层承受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位vep、脑干听觉诱发电位baep和躯体感觉诱发电位sep，诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种p300事件相关电位，其与传统的诱发电位相比，具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的p300潜伏期延长。4.心理智能测验心理智能测验适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进展
12、测试时较为迟钝，影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法尚有划线及系列打点试验。5.影像学检查急性肝性脑病患者进展头部CT或MRI检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者那么可发现有不同程度的脑萎缩。此外，MRI检查可发现基底神经节有T1加权信号增强，与锰在该处沉积有关。开展的磁共振波谱分析mrs是一种在高磁场强1.5t以上磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子h1mrs检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。6.临界视觉闪烁频率检测轻度星形细胞肿胀是早期的病
13、理改变，而星形细胞肿胀alztrimer型会改变胶质-神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在时形态学变化与aiztrimier型星形细胞相似，故视网膜胶质细胞病变可作为时大脑胶质星形细胞病变的标致，通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断，初步应用结果认为方法敏感，简单而可靠，可用于发现及检测轻微肝性脑病。大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈波，每秒813次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。-期患者表现为波或三相波，每秒47次；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和i期肝性脑病的诊断价值较小。5、提问住院医师：若何诊断肝性脑病【解答】：1.早期诊断试验智力检测试验对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查、密切观察病情外，尚需行下述几种方法进展检查，有助于早期诊断。1数字连接试验随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率。方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指
