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1、各科室：为贯彻落实国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见，根据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的医疗机构依法执业自查管理办法，医院成立依法执业自查工作领导小组并制定*依法执业自查工作制度，请请相关职能部门和各科室认真贯彻执行。*医院2020年11月26日*依法执业自查工作制度医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。根据国家卫生健康委和国家中医药管理局制定的医疗机构依法执业自查管理办法，医院成立依法执业自查工作领导小组并制定*院依法执业自查工作制度，内容如下：一、组
2、织与管理医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是医院第一责任人。各职能部门或科室负责人是部门或科室第一责任人。医院成立依法执业自查管理工作领导小组，成员如下：组长：*副组长：*领导小组下设办公室，办公室设在医务科，明确为我院依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。办公室主任：*。专职依法执业管理人员：*依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；（三）组织开展本机构全面自查、专项自查活动；（四）对本机构各部门落实依法执业自查
3、情况进行检查；（五）对本机构依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本机构违法执业行为；（七）督促落实本机构依法执业整改措施；（八）编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；（九）对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。医务人员对本人依法执业行为负责。二、自查内容与责任人（一）医疗机构资质、执业及保障管理；办公室（二）医务人员资质及执业管理；医务科、护理部、临床各科（三）药品和医疗器械、临床
4、用血管理；药材科、输血科、临床各科（四）医疗技术临床应用与临床研究；医务科临床各科，临床各科，（五）医疗质量管理；医务科、临床各科（六）传染病防治；预防保健科、临床各科（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）；重大妇幼办公室、妇产科（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；设备科，影像科，预防保健科（九）精神卫生服务；暂缺（十）中医药服务；医务科，中医科，药材科（十一）医疗文书管理；医务科、病案室、临床各科（十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。医务科、办公室三、自查办法及责任要求医疗机构依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是
5、指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。医务科专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。医务科日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。第2项自查内容中12个板块涉及到的职能部门和科室医院各级部门在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告
6、所在地卫生健康行政部门。医院应当认真总结依法执业自查工作情况，在每年1月31日前形成本机构上一年度依法执业自查总结留存备查。依法执业自查年度总结应当包括以下内容：医务科（一）依法执业自查制度建立情况；（二）机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；（三）本机构年度依法执业自查落实情况；（四）本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；（五）年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；（六）依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；（七）上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。医院依法执业自查实行信用承诺制度。对照依法执业自查要求，在院内醒目位置长期公示由其法定代表人或主要负责人签署
7、的医疗机构依法执业承诺书，自觉接受社会监督。宣传科医疗机构依法执业承诺书具体样式由各省、自治区、直辖市卫生健康行政部门制定。医务科、宣传科医疗机构应当建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于5个工作日。医务科、宣传科四、奖励与惩罚医院对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，报请院长办公会研究予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，报请院长办公会研究处理。五、附则符合下列情形之一的，属于本办法所称重大违法行为：（一）已经造成或者可能造成传染病传播、流行的违法行为；（二）已经造成或者可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为；（三）已经引起或者可能引起重大社会舆论或者社会稳定风险的违法行为。六、本制度由医院办公室负责解释。七、本制度自发布之日起施行。
