医院医保新农合管理制度完稿

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1、精选可编辑医保、新农合管理制度执行人：年月日监管第责任人：年月日监管第二责任人：年月日一 、 2 0 1 1 年 职 工 医 保 定 点 医 院 管 理 协 议 要 求 3二、新农合患者外转检查操作流程 6三、医保、城镇居民患者外转检查操作流程 7四、医保、新农合扣款问题管理方案8五、2011 年各县市区新农合患者住院手续办理须知 12六、医疗保险科工作职责132011 年度职工医保定点医院管理协议要求1. 患者在办理入院后， 经治医生、 护士有义务主动询问患者的参 保类别（城镇职工医保、城镇居民医保） ，认真核对医疗保险证 和医疗卡，按规定填写医保病人住院认定卡 。凡发现就诊者所持 医疗保险

2、证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。 参保病人住院当天登记， 实行医保网络系统实时在线， 特殊情况不得 超过三天（节假日顺延） ，否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人 员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。2. 住院医师应按洛阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范 围的要求， 收治参保人员住院。 同时遵照所患主要疾病与科室业务相 对应的原则； 否则统筹基金不予支付。 确因病情需要必须提供医疗保 险支付范围以外的服务时， 需向患者本人或其家属解释清楚， 征得同 意并签字后方可提供， 费用较高的自费项目须在病历中记录理由。 参 保人员住超标准床位， 其超标准部分属自费项目，

3、应征得病人或其家 属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务 项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。3. 严格执行卫生部颁发的处方管理办法 、抗菌药物临床应 用指导原则以及其它临床诊疗规范。根据豫人社医疗 20107 号文 件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记 载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制 在住院总费用的 6% 以内。4.

4、 按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检 验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历 中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。 费用较高的检查、 主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析， 单 价在 1000 元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条 形码。5. 严格控制大型检查适应症，单项费用在 100 元以上的检查， 实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病 程记录中应明确记载使用理由、 检查目的和结果分析， 否则视为不合 理检查。6. 出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不 得以节假日、 双休

5、日等理由延长达到出院标准的患者住院时间， 不得 诱导参保人员延长住院时间， 不得强行让未达到临床治愈标准的参保 人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出 院。未及时办理出院的视同挂床。 因病情需要须转往上级医院的参保 患者，应开具市内转院单， 并在病人离开本院的同时为其办理网上转 诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人 负担增加部分由相关人员负担。 出院带药应与住院疾病直接相关， 一 般不超过 7 天量，药物不超过 5 种，同类药物不超过 2 种，出院不 允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。7. 自 2011 年 7 月 1 日起，意外

6、伤害所发生的医疗费用，纳入 基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围 :（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的。8. 城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均 2500 元医疗 费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。 参保人员在门诊就医， 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。新农合患者外转检查操作流程凡参合农民在我院住院期间， 因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作： 经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单J患者本人（或家属）签字同意J院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办J

7、各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生J执行医嘱外出检查J发票、检查结果报告单（复印件）交与农合办登记备案，费用随本次住院流程报销注： 1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件2 、急、危重症患者可特办处理，但应在24 小时内通知院农合办同时完善审批手续。3、外转检查不予报销的县区（宜阳、偃师、新安、嵩县）4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。洛阳仁和医院农合办2010-10-19 医保、城镇居民外转检查操作流程 为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保 患者，居民医保患者，住院期间因限于本

8、院设备条件需处出检查，经治医生、护 士按以下工作流程操作：经治医生下医嘱，填写特检审批单医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）外出检查护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案经办护士将发票转交患者本人（或家属） ，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款注： 1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。洛阳仁和医院医保办此规定自 2010 年 3 月 8

9、日执行医保、新农合扣款问题管理方案自我院取得医保、 新农合定点医院资格以来， 多数医护工作者对 相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差 错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优 质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜 绝和减少院方的经济损失， 切实体现院部逐级管理政策， 特制订以下 管理方案。一、医保、新农合政策培训要求医护人员对医保、 新农合政策的熟练掌握程度， 是执行相关政策 规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权 益的必备职能和义务所在。1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文 件精神第

10、一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人 员进行系统培训。 参加培训人员必须按时学习， 不得以任何理由无故 缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有 权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场 检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主 任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、 做好新进同 事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政 策缺漏，造成扣款。3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农 办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔

11、接培训 引发的扣款由科主任、护士长负责。4 、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过 程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。二、医保、农合政策运行管理1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给 予当事人提出改正意见， 当事人应积极配合纠正。 凡拒不执行整改造 成扣款的，由当事人全额承担经济责任。3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理 性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以 保证我院医保、新

12、农合工作的顺利开展。5 、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进 行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补 由医农办工作人员负责。6 、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定 执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造 成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。1 、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分 类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医 保、新农合政策。2 、医务人员要主动向住院患者解释、 沟通、把关政策规定的 “降 低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准

13、”的管理要求，不得违 反政策规定私自收治入院。3 、执行医农办下发的 新农合患者外转检查操作流程 、医保、 城镇居民外转检查操作流程 、职工医保定点医院管理协议要求 等 相关政策；4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价 部分不能报销的。5 、执行院部下发的 河南省病历书写基本实施细则 ，在病程记 录中做到使用药品有指征， 检查结果有分析。 杜绝由以下原因造成扣 款：医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；无适应症进 行大型检查；书写不规范，涂改长期或临时医嘱；医生下医嘱病 历中无检查报告单；报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完 整的。6 、使用目录外药品、诊疗项目，执行

14、先填写自费项目告知单患 者签字后使用原则，以避免医患纠纷。7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份 确认，在病人入院 24 小时内填写意外伤害伤情确认单上报上级 部门审批。此管理方案自文件下发之日起执行。洛阳仁和医院2011 年 9 月 1 日2011 年各县市区新农合患者住院手续办理须知现我院已签订直补协议的城市区、县区：（城市区）瀍河区、西工区、老城区、洛龙区（县 区） 新安县、宜阳县、偃师市、嵩 县、 伊川县、洛宁县、汝阳县、栾川县、孟津县1. 符合住院标准患者入院后住院医生告知患者提供农合证（原件及 复印件）、身份证或户口本（原件及复印件） 、儿童提供户口本 （原 件及

15、复印件 ）和父母身份证 （原件及复印件 ）、产妇还需提供准生证 （原件及复印件）出院可直接补助。2. 宜阳、偃师、新安、嵩县患者因病情需要外出检查的诊疗项目不 予报销。3. 嵩县患者报销比例 70%4. 在我院住院需返回参合地报销的地区： 高新区、 涧西区、吉利区、 洛阳市地区之外的省、市、县。5. 回参合地报销的患者住院后 ,住院部按自费病人管理，但须当天告 知患者或家属在 3 天内持经治医生开具的“诊断证明”及相关材 料到各县区农合办备案。院农合办2011 年 7 月 28 日医疗保险科工作职责1. 在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的 管理制度，并及时汇报和进行总结；2. 检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收 费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3. 掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条 件进