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1、科室质量与安全管理小组记录本科室：年份：使用说明K本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据， 必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管, 人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室 妥善保存备查。4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附 页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责4. 科室质量与安全管理小组检查标准5. 科室质量与安全管理小组工作计划6 季度(1) 薩质量与安全管理小组会议记录7(2) 科室质量与安全管理小组自查整改记录10(3) 科室质量与安全管理上级检查反馈记录137. 二季度(1) 科室质量与
2、安全管理小组会议记录14(2) 科室质量与安全管理小组自查整改记录17(3) 科室质量与安全管理上级检查反馈记录208. 三季度(1) 科室质量与安全管理小组会议记录21(2) 科室质量与安全管理小组自查整改记录24(3) 科室质量与安全管理上级检查反馈记录279. 四季度(1) 科室质量与安全管理小组会议记录28(2) 科室质量与安全管理小组自查整改记录31(3) 科室质量与安全管理上级检查反馈记录3410. 科室质量与安全管理小组年度总结35科室质量与安全管理小组成员:组长：（科主任）成员：、（副主任）、（副主诊组长）（护士长）职责：1 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管
3、理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落 实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理 工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对 违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。临床手术科室医疗质量安全管理月自查表（非手术科室10
4、0分 手术科室120分）科室；科室医疗质安全管理小组项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质*理20分41、科主任负责质屋管理与持续 改进工作，建立科室质屋管理 小组及工作制度，体现全面质 星管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题垂复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会 议，内容要体现全面、全过程 质屋管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣分2.缺改进工作措施记录每缺一次扣分53、严格执行医师法、在未取得 执业医师资格，不能独立值班. 手术 有创操作1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣分2.发现无资
5、格医师独立会诊每发生一次扣分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣分4、积极引进新技术、新业务， 有相关培训内容、讨论、记录 和操作规程 有代表科室特色 及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分25、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣分2、无“三基培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣分66、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣
6、分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分单病种质量控制2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录 中要详细记录并与医瞩相符，其中一项 未做到扣分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质屋 控制而无进入的每一例扣分57、危急值管理1、接到危急值报告无应答一次扣分2、后处直无病程记录一次扣分医疔文书15分41、有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少10份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及W75分病历不能岀科室，每岀科一份病
7、历扣分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内， 到病案室进行修正，超期一例扣分。医疔务规范20分41、有医疗规章制度并执行 有诊疗常规并执行 有技术操作规范并执行 有患者入、岀垂症监护室标准 及规范并执行1、无医疗规章制度扣分、无诊疗常规扣 分.无诊疗常规扣分、扣分2.未执行医疗规章制度.诊疗常规、诊疗常规扣一项扣分、3、无患者入、出垂症监护室标准及规范 扣分，未执行患者入、出重症监护室标 准及规范一次扣分62、有合理使用抗生素的规范， 使用抗生素要有用药指征。按 分级原则用药，无越级用药， 治疗用药要有细菌培养与药敏 检查结果的支持，预防用药要 符合规范1、
8、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者抗菌药物使用率不超过20%,每 増一个点扣分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 分6.预防用药不规范扣1分53、合理检查.合理用药、合理 治疗。检查、治疗、用药要符 合临床诊断，病程记录中应体 现因果关系，医嘱与病程相符。 用药适应症、剂屋、疗程和用 药谨径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符， 病程记录中未体现因果关系，医嘱与 病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂屋、疗
9、程 一份病历扣分54、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣分3、病历岀科不合格为单项否决病历每例扣3分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医 疔 核 心 制 度30分医51、三级查房制度:严格落实查房制度，保证查房 次数（住院医师每天查房2次， 下班前必须巡视病人，对垂点 病人进行交班，危重病人床前 交班并记录在交班本上。主治 医师每天查房1次，每周至少 有2次查房记录。科主任、副 主任医师以上每周至少查房1 次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记 录不规范扣1分，未体
10、现理法方药一 致性扣1分3.查房内容对疾病的诊断治疗缺乏扌旨导作用扣1分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分疔檢心制度30分员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场2、病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由 科主任或副主任医师以上人员 主持，并记录于病历中1、死亡病例
11、未讨论扣1分2、讨论时间超过规定期限扣分3.病历中缺讨论记录扣分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专 治原则，按科室流程规范要求， 接诊做到合理分流患者。首诊 医师不能以任何理由推诿或拒 绝诊治患者，如患者病情属其 他科室疾病，应转科诊治。在 未确定接受科室前，首诊医师 要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次扣分2、首诊医师拒绝诊治患者或岀现推诿现象每人次扣1分3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣分4、对病情涉及多个科的患者，首诊医 师，未按患者的主要病情收住相应科 室每人次扣1分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分56、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位
12、，必须离 岗时要向值班护士说明去向， 并携带通讯工具，值班期间遇 有重大抢救.大型手术、突发 事件，即刻向上级医师、上级 领导请示汇报。科室建立医师 交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交 班）交接班重点内容：新入院、 危重、当日手术、术后三天之 内病人，危重病人要做到书面 与床头双交接班1、早8点未按时晨会交接班每一次扣分2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣分3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣分4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分医61、医生要熟悉医疗事故处理 条例内容要求，落实科室防 范医疗纠纷及事故发生的重要抽查内容：1、医生不了解发生医疗差错及事故后的
13、报告处理程序每人次扣分项目基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分疔安全15分措施，制定科室医疗差错及 事故处理制度，建立医疗差错 及事故登记本，对发生的医疗 差错及事故要立即报告医务 科。2、医务人员不学握紧急封存病历程序每人次扣分3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣分22、严格落实危重患者及大型手 术患者管理制度，加强对危重 病人、大型手术病人的管理， 并及时填写危重病人、大型手 术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣分23、认真落实告知制度，充分尊患者权益对告知内容不全面，每人次扣分54、制定科室急危重患者抢救应 急预案，熟练学握，反应迅速，1、缺科室急危垂患者抢救应急预案扣分项目基本要求缺陷内容及扣分标准
