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1、乳腺癌的护理一. 乳腺癌病理乳腺恶性肿瘤以乳腺癌为主，肉瘤少见。乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多， 往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片中，可有两种以上的类型同时存在。目前，国 内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。1非浸润性癌 又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来 源，又可分为小叶原位癌和导管内癌两类。2早期浸润性癌 癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位 癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两 类。3浸润癌 癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图 像。国内将具有特殊组织结构的
2、浸润癌归为特殊型癌，其余为非特殊型和罕见型癌。非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕 见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。二. 乳腺癌病因 虽然乳腺癌的病因学复杂，发病机制尚未真正了解，但一些病因学的研究表明，一些相关因素与乳腺癌的发病有关。(1) 家族史与乳腺癌有一定的相关性。早在1974年，Anderson等人就注意到一级 亲属患乳腺癌妇女发生乳腺癌的概率较无家族史者高23 倍。若一级亲属在绝经前患 双侧乳腺癌的话，相对危险性更是高达9倍。上海19881989年的一项调查显示有乳 腺癌家族史的妇女患乳腺癌的相对危险性为 4
3、.5，由此可见，家族史是重要的危险因素。( 2)生殖因素：由于乳腺细胞受体内激素水平周期性变化以及妊娠期体内激素水 平的升高而发生生理性的增生改变，因而乳腺癌的发生与初潮年龄、停经年龄、月经周 期、产次和有无哺乳史、婚姻状况有关，研究表明：未婚、初潮年龄早、停经晚、月经 周期短、产次少、未哺乳的女性其发生乳腺癌的危险性较大。相反则危险性较小。(3)性激素水平也是影响乳腺癌发病原因之一。研究表明，小于20 岁的女性发 生乳腺癌是十分罕见的，而小于 30 岁的妇女也不常见此病。从 35 岁起乳腺癌的发病率 逐年上升，且这种发病率的增长几乎贯穿妇女一生。在4550 岁之间，增长略微趋向 平缓，以后又
4、陡直上升。而外源性的雌激素的摄入将大大增加乳腺癌的发生率，例如： 口服含雌激素的药物，丰乳液中的雌激素经皮吸收，以及口服避孕药等。( 4)营养饮食，脂肪高热量饮食，饮酒均使乳腺癌的危险性增加。( 5)既往有乳腺良性肿瘤史。其他因素还包括放射线、病毒、化学刺激及某些疾 病，如糖尿病也会引起乳腺癌的发病率增加。三. 乳腺癌的预防 高蛋白的饮食，戒烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果、豆类和豆制品。经常锻炼身体，避免肥胖。凡40岁以上独身或35岁以后结婚未育、未哺乳的妇女，本人曾患乳腺癌(的 健侧乳腺)或有乳腺癌家族史者，其乳腺癌的发病率均高与一般妇女。这类人更加需要 定期进行“乳腺自我检查”并积极参加防癌普查
5、。及时治疗乳腺的良性疾病，如乳腺炎、 乳腺良性肿瘤、乳腺囊性增生病等。 乳腺自我检查法：脱去上衣，面对镜子，双臂叉 腰和上举过头数次，观察乳房外形是否完整对称，乳头有无回缩。用手指手掌平置胸前， 右手查左侧、左手查右侧乳房，依次由乳房的外上方，到外下、内下、内上、乳头、乳 晕部、腋窝部，轻轻触摸，反复数次。乳房外形完整、光滑、对称，乳腺质韧、均匀， 无具体结节或肿块，腋窝部没有肿大淋巴结，即为正常乳腺。如发现乳腺有可疑的异常， 应到医院进行检查。乳腺自我检查时间定在月经周期第七天至第十天，对已绝经的妇女 可定在每月初自我检查，或另选定一个时间每月检查一次。如有医务人员来进行防癌普 查，应积极参
6、加。四. 乳腺癌症状表现1、乳腺癌早期症状1.1、部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部 不适感，特别是绝经后的女性，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、 酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。1.2、早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵 发性隐痛、钝痛或刺痛。1.3、乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、 湿疹样改变等。1.4、乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”）， 乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮 症”）。1.5、
7、乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。1.6、区域淋巴结肿大，以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。2、乳腺癌中期症状 乳腺癌中期症状介于早期症状于晚期症状之间,呈进行性发展。3、乳腺癌晚期症状3.1、肿块 患者以乳内发现肿块就诊者占绝大多数。对成年妇女乳内肿块应引起 高度重视。乳腺癌多为单个，极少可见同一乳房内多个病灶。肿块形态差异较大，一般 认为形态不规则，边缘不清晰，质地偏硬。癌性肿块在早期限于乳腺实质内，尚可推动， 但又不似良性肿瘤那样有较大活动度，一旦侵犯筋膜或皮肤，肿块就不能推动，病期亦 属较晚。 乳腺癌多发生在乳房的上半部，约占50%以上，其
8、中又以外上象限发病最多，与乳房外 上腺叶较多有关。乳腺癌起源于腺管上皮，原位癌难以发现。0.5cm左右的肿块处于大 乳房较深处就难以发现，1cm以上肿块，容易发现。还有一种少见的乳腺癌为隐匿性乳 癌，其乳内肿块不能发现，但已出现腋下转移。3.2、疼痛 绝大多数患者无明显疼痛感觉，少数患者以疼痛就诊，疼痛多为阵发性刺痛、 隐痛。非到晚期疼痛多不严重。3.3、乳头溢液 乳头液可以是生理性或病理性的，非妊娠哺乳期的乳头溢液发生率约为 3%8%，溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等，也可呈水样、血样、浆液 样脓性；溢液量可多可少，间隔时间亦不一样，患者常因溢液污染内衣而就诊。对乳头 溢液应进行
9、涂片细胞学检查以明确。乳腺癌多数伴有乳腺肿块。单纯以乳头溢液为症状 者少见。3.4、乳房皮肤改变 乳腺癌皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关。肿块小，部位深， 皮肤多无变化，肿块大，部位浅，较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，quot;酒窝征。 若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，属晚期表现。3.5、乳头改变 正常人双侧乳房对称，当乳头附近有癌肿存在，乳头常被上牵，故双侧 乳头高低不一。乳头内陷是乳房中心区癌肿的重要体征，乳头难以用手指牵出，乳头处 于固定回缩状态。湿疹样癌则见乳头呈糜烂状，常有痂皮；病变区与皮肤分界十分清楚， 病变区与皮肤分界十分清楚，病变皮肤较厚。3.6、乳房外形
10、变化 正常乳房外形呈自然弧形，若弧形发生异常，应注意有无癌瘤发生。4、乳腺癌转移扩散症状4.1、乳腺癌的淋巴转移：乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，主要转移途径有两 种：乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，为最常见，也是较早出现的转移部位，约占 就诊病人的 60%，癌细胞沿着胸大肌外侧缘的淋巴管浸入腋窝淋巴结。腋淋巴结转移情 况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，病期越晚，腋淋巴结转移越高，转移数越多。 临床上即使未扪及腋下肿大淋巴结，术后也常发现有淋巴结转移。胸骨旁淋巴结转移 率约占 30%50%，癌细胞向内侧浸入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，癌栓亦可 返流引起胸膜或脊柱转移。2、血行转移：乳
11、腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。乳腺深部组织、胸肌和胸壁 的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径。乳腺癌远处转 移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。乳腺癌最常见的远处 转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。肺转移多数表现为肺内大小不等 的结节，偶为单个结节。少数病例表现为癌性淋巴管炎，临床上有明显的咳嗽、气急发 组。骨转移以胸、腰椎和盆骨最多，其次为肋骨、股骨等；多数为溶骨性改变，少数 为成骨性；长骨转移时可发生病理性骨折，脊柱转移时由于脊髓受压可引起截瘫，临床 上有进行性加剧的疼痛。肝转移早期症状不明显，超声显像及CT检查有助于早期发
12、 现。胸膜转移常继发于肺转移，偶亦见单纯胸膜转移者，主要表现为胸腔积液，可为 血性，有时胸水内可找到癌细胞。脑转移在女性患者中，乳腺癌是常见的原发灶，借 助 CT 检查可帮助诊断。五、乳腺癌手术护理 运用护理程序对病人实施身心整体护理，可提高治疗效果，预防术后并发症的发生。（一）主要护理诊断1 、手术前（1）恐惧、焦虑：由于不了解病情而惧怕手术引起；了解病情者因器官缺损、损形 而引起。（2）营养失调，低于机体需要量：由于食欲不振致进食量减少；癌性消耗；因交感 神经兴奋占优势，抑制消化道的运动与消化腺的分泌，致食欲不振。（3）舒适的改变，疼痛：癌细胞侵犯神经所致。2 、手术后（1）生命体征改变的
13、可能：与麻醉和手术有关。（2）舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体不适：由手术引起。（3）术侧肢体水肿的可能：由于手术时，腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉血液回流 不畅所致。（4）皮肤完整性损害：由于手术引起。（5）康复知识缺乏：由于未接受专门教育及文化程度有限引起。（二）护理措施1 、手术前（1）提供多方面的生活护理。 指导病人进食高营养、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以 满足机体营养的需要，并储备能量，达到耐受手术的目的。养成良好的排便习惯，保 持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻剂。（2）术前准备工作。 完善有关检查。 静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦。因术后患侧肢体不
14、宜行静脉穿刺。 做好手术区皮肤的准备，特别是腋窝处，应先用肥皂水清洗干净后，用无菌剪刀平 皮肤剪去腋毛，再扑上滑石粉，绷紧皮肤，用备皮刀剃净，避免损伤皮肤。需植皮者， 还应做好供皮区的准备。（3）加强卫生宣教，提供心理支持。 由于病人及家属均担心手术效果，加之经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，责任护士要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，耐心倾听病人的诉说，并给予帮助，对 了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术 知识，增强病人的治疗信心；对疼痛者，责任护士要多接触病人，建立良好的护患关系， 提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛药物，改善病人不良的情
15、绪，保证休 息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态。2、手术后（1）严密观察病情变化。病人在连续硬膜外麻醉及静脉复合麻醉下施行手术，术毕 回病房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予 半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。观察伤口敷料是否干燥。早期 局部用负压吸引或胸带包扎、沙袋加压以助皮片附着，避免皮下积血、积液。注意负压 引流是否通畅及术侧肢端血运。(2) 防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬 高。术后 3 天开始帮助病人活动上肢，先由肘部开始逐渐扩展到肩部。锻炼方法为自己 进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢
16、体血液循环。(3) 加强心理护理。由于乳腺癌术后影响病人的形体美，因此多数病人情绪极其低 落，表现出烦躁、自卑，甚至缺乏治疗信心。护士除应主动与病人沟通并得到病人的充 分信任外，还应尽可能采用她们最容易接受的实施方式，勤巡视、多交谈，介绍治疗的 必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施。(4)协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应依照Orem 的自理模式给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。( 5)饮食护理。术后病人的饮食相当重要，除需增加热量外，还应增加蛋白质、维 生素和无机盐，以促进组织生长及伤口愈合。(6) .指导患者及时进行患侧上肢功能锻炼，以防发生功能障碍。1术后14d应锻炼手
