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1、2023年消化内科病历书写消化内科病历书写注意点 消化内科病历书写留意点 一、 病史采集（主要消化内科常见症状） 1 饮食状况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。 2 吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）难受。 3 腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，难受与排便，体位、体温，黄疸和心情的关系，腹痛部位有无转移。 例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀
2、割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓 解，可有黄疸。 （2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性难受，伴嗳气反酸。 4 恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。 例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。 5 呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。 例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200m
3、l ，共三次，混有少量食物残渣。 （2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。 6 腹部肿块：发觉时间与发展状况，形态，大小，移动性，肿块有无压痛或难受，有无伴有排便异样（如便秘）、发热。 例：二月前起先发觉上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm 3。 7 黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无变更，有无发热。 例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、 呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。 （2）二月前起先
4、出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差， 有厌油、恶心、呕吐。 8排便状况：有无腹泻或便秘，发生多久（急性或慢性），每日排便次数，腹泻时粪便 为水样、糊状、黏液便或脓血便，有无腹泻、便秘交替，是否伴有腹痛、发热。 例：两小时前突然出现解黄色水样便，共十余次，无脓血粘胨，无里急后重，伴脐周阵发性绞痛，自觉畏寒发热。 9 腹胀、尿少、双下肢浮肿：发病时间，发展状况，尿量多少，双下肢浮肿程度，是否伴有胸闷、气急，是否有泡沫尿，是否伴有低热、盗汗，有无进行性消瘦，有无颜面部浮肿，有无厌油、纳差，有无关节酸痛、皮疹，有无黄疸。 例：三月前起先自觉腹胀，腹部渐渐隆起，同时尿量削减至约1000
5、ml/日，出现双下肢轻度浮肿，上述症状逐步加重，并出现皮肤、双眼发黄，无颜面部浮肿，无泡 沫尿。 二、与消化科疾病亲密相关的既往病史、个人史、家族史 1 有无肝炎（何种）、血吸虫病、肝胆疾病、胃肠疾病史 2 有无腹部手术史及术后状况 3 烟酒嗜好程度及年限 4 家族中有无类似疾病和肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史 例：（1）乙肝>肝炎后肝硬化>肝癌 （2）大量饮酒>酒精性肝病 （3）消化性溃疡>溃疡穿孔 （4）胆囊炎胆结石>胰腺炎 （5）腹部手术史>肠粘连 （6）胆囊切除术后>残留结石，胆囊切除术后综合征。 三、消化科体格检查重点 1 养分状态：有无消
6、瘦体重下降。 2 皮肤、黏膜：有无黄染、色素镇静，面色，有无毛细血管扩张，蜘蛛痣、肝掌、腹 壁表浅静脉曲张 3 有无肝臭、锁骨上淋巴结肿大、男子乳房发育 4 腹部： 视诊：腹部外形（膨隆，蛙状腹等），腹壁皮肤、腹部静脉曲张（显露|、曲张），胃肠型、蠕动波，是否存在腹式呼吸。 触诊：腹肌惊慌程度、压痛及反跳痛、液波震颤 肝脾：大小、质地、边缘、触痛 包块：部位、大小、质地、表面状况、边界、压痛、移动性 叩诊：肝浊音界、肝区叩痛、腹部移动性浊音。 听诊：肠鸣音状况（消逝、亢进、音调），胃区振水音，有无血管杂音。 5 肛门指诊：痔疮、肛裂、肛瘘，肛管内壁是否光滑，有无肿块，指套有无染血 四、诊断 为提高诊断符合率，对尚未完全确诊的可写成：“待查”形式： 如：（一）腹痛待查（1）胆囊炎、胆结石（2）急性胰腺炎？ （二）上消化道出血：（1）消化性溃疡（2）胃癌？（3）xxxxx ？
