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1、摘 要：天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕，现阶段将要进行门诊电子病历上线工 作。笔者比较了住院和门诊的不同，阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能， 预测上线初期会发生的问题，并提出解决方案。关键词：门诊；电子病历；信息系统 1现状天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院，日门诊量平均4 000人次，每日出 诊医生约120人。2013年10月，该院住院电子病历全部上线完毕。截至2015年1月，该院 门诊已实现电子处方、检查（验）申请单、计费单，医技费用生成、取消功能，诊断录入功 能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能，处方保存时 自动进行配伍
2、禁忌的审核功能，药房缺药和医保限制药的提示功能等。为医生和管理者提供 了大量非常有用的信息和功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药 咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊 工作日志。2 门诊和住院电子病历比较住院电子病历上线完成，让我们有了很多上线电子病历的经验。但门诊电子病历也有自己的 特点。住院病历主要是“大”病历形式，为大病历预定义一个模板时，通常是围绕一种疾病， 以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多，复杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、 方法、思路等方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点：（1）医生面对的病人比较多
3、，情绪不稳定的患者多于住院患者；（2）医生病历的完成时间要求更短，相对对计算机的使用熟练度要求比较高；（3）门诊有各种年龄层次的医生，而住院电子病历普遍由青年医生填写。那么门诊需要什么？我们的研究认为医生需要：写病历顺手，跟得上医生的思考速度； 操作简单方便，符合日常习惯和医疗行为习惯；门诊医生多是单独面对患者，或病情急迫、 或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等，emr应同时具有临床帮助功能；门诊工作 要求医生“短、频、快、变、活”，即临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活， 所以，门诊emr跟从性要好1。总之，门诊病人多，医患交流时间短、信息量巨大，因此，门诊电子病历功能必须具
4、有简便 生成、归类整合、长期贮存、检索再现这几个特点2。3拟实现功能在医疗信息化进程中，门诊病历电子化已成为一种趋势。通过逐步推进门诊电子病历在医疗、 随访和科研中的应用，将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量，并促进医疗科研 的发展。门诊病历电子化，具有传统纸质病历无法比拟的优点，成为多家大型医院的研究课 题，同时成为医疗信息化进程中重要的一个步骤。3.1电子录入，减少重复录入在完全手写情况下，对于处方和申请，医生需要至少书写两次，个别治疗文书如注射证明等 还要书写第三次，如果仅使用了电子处方和申请，病历仍旧手写，则医生在电脑上输入一次， 病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后，一些
5、内容能够直接导入或生成，彻底消除了 重复操作。在实际应用中，借助门诊病历模板等快速编辑技术，门诊电子病历的书写速度完 全可以超过手写速度。医生只需判断和填写关键诊疗内容，省去大部分重复的、机械的文字 输入工作。最后通过规范接口对病历进行打印，病历卡上清晰可见标准的宋体或楷体字体， 避免手工书写潦草、混乱的现象，从而在提高就诊速度的同时，提高了医疗服务质量。具体内容暂定为：患者基本信息，包括病人的姓名、性别、出身年月、社保卡号、家庭住址 和联系电话等基本信息，其次要对本次就诊信息进行完整记录，包括就诊号、就诊日期、就 诊科室、就诊医生等自动生成。lis、pacs、ris结果值与住院模式相同，医生
6、自由导入到病 历，医嘱信息自动生成，诊断自动生成。3.2老病历调阅门诊病历电子化，提供了一个完整便捷的数据共享后台。通过电子病历供应商提供的历史病 案数字化处理技术，历史门诊病史和住院病史都变成了数字化病案，门诊电子病历系统可直 接查阅、提取数字化病案信息，从而跳过了抽取病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访 病历电子化，从而门诊病史既不需专人抽取，也不需院内保管。建立起病人一套完整的病历 库，从而为病人的转诊、远程会诊提供便利，同时也为区域医疗提供强有力的后台支撑。如 有需要，门诊电子病历可以通过规范性的接口，使世界上任意一台连接到internet的有权限 的计算机，都能查阅病人的病历库，使患者不仅仅能够享受高质量的医疗服务，还能足不出 户就可以得到全国乃至全世界的专家会诊意见3。3.3门诊病历资料库，便于随访与科研目前，医院建立的门诊病人的随访资料库比较混乱，基本都是通过手工计数、execl登记等 简单统计方案，而没有一套统一完善的病历系统可以供医生进行调阅查询，随访跟踪。
