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1、肝性脑病 Hepatic encephalopathy概念发病机制影响因素防治的病理生理基础概念:严重肝脏疾病时所继发的神经精神综合征，称为肝性脑病继发性：症状继发于严重肝脏疾病同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HEHE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段原因与分类(et iology and classification)内源性外源性病因重症肝炎、中毒、 亚急性肝黄萎缩等肝硬化诱因没有大多数病例有病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后 不良，死亡率达80%较好严重肝病一脑病发病机制氨中毒学说(ammonia int oxica ti on)
2、假神经递质学说(false neuro transmi tter hypo thesis)氨基酸失衡学说(amino acid imbalance) y -氨基丁酸(GABA)及其受体的作用(the gamma-amiobutyric acid/ benzodiazepines receptor complex) 协同作用学说(synergis tic acti ons of multi ple t oxins)氮中毒学说(ammonia intoxication)一、血氨增高的原因1、氨生成增加肠道产氨个出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症肌肉产氨个躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解
3、个肾脏产氨个肾功能障碍，氮质血症2、血氨清除减少1、鸟氨酸循环障碍尿素精氨酸酶瓜氨酸(氨+CO2| 鸟氨酸 氨甲醜_K 磷酸盐琥珀酰精氨酸肝严重受损，底物J, ATP 酶活性J2、门一-体分流氨绕过肝脏氨对脑组织的毒性作用1、干扰脑能量代谢2、干扰脑内神经递质1-3、干扰神经细胞膜离子转运1、干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)nh3*酮戊二酸专上谷氨酸二T谷氨酰胺 atpNADHNADnh3(1) 进入三羧酸循环的a -酮戊二酸J , ATP产生J(2) NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP J(3) 乙酰辅酶A生成影响三羧酸循环(4) ATP消耗过
4、多2.干扰脑内神经递质一神经介质成分改变丙酮酸上乙酰单酶AC胆碱一j乙醸胆碱1厂草醜乙酸丫-氨基丁酸t柠檬酸NADHNAD-酮戊二酸丿琥珀酸+NH3T ,atp ，谷氨酰胺T脑内神经递质异常兴奋性递质(exciting neutrotransmitter) J抑制性递质(inhibiting neutrotransmitter) t3.干扰神经细胞膜离子转运脑功能抑制(disturbed brain function)假性神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis)假性神经递质(false neurotransmitter, FNT)FNT引起脑病的机制F
5、NT treplacing NNT (取代)Distrubing neurotransmission 神经冲动传递受阻脑病FNT取代NNT的部位;网状结构上行激动系统一昏迷纹状体一扑翼样震颤血浆氨基酸失衡学说氨基酸不平衡 (amino acid imbalance) 正常：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.03.5(BCAA)(AAA)肝率：BCAA J / AAA t =0.61.21 1血脑屏障1氨基酸失衡引起脑病的机制AAAf BCAAj苯乙胺酪胺軽化5-轻色氨酸 脱软|5男色胺f (-)色问强化苯$脫竣|去甲肾上腺素規苯乙醇胺(F)苯乙醇胺(F)FNTt NNTJ 5-HTt(既是抑制性介
6、质，又是假性神经介质！Y-氨基丁酸(GABA)学说GABA是最主要的抑制性神经介质肝衰时，GABA t :1. 血中和脑组织中GABA t肠道来源GABA在肝内清除血脑屏障对GABA的通透性t increased GABA in brain2. 脑突触后膜GABA受体t综合学说影响肝性脑病发生的因素一毒物的来源t、脑对毒物的敏感性t、血脑屏障通透性t氮的负荷增加：上消化道出血、感染、碱中毒、过量蛋白饮食等血脑屏障通透性增加：感染、TNF-a、脂肪酸、饮酒脑对毒物的敏感性：感染、缺氧、电解质紊乱上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？肝性肾功能衰竭概念：严重肝功能障碍引起的肾功能衰竭。1、肝
7、硬化一功能性肾衰2、重症肝炎一急性肾小管坏死类型：1、肝性功能性肾衰竭：肾小管正常、肾血流量J、GFRJ2、肝性器质性肾衰竭：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死A肝性功能性肾衰竭发病机制肾血管收缩的原因：低血容量与门脉高压f有效循环血量J交感-肾上腺髓质系统与肾素-血管紧张素系统兴奋性个其他血管活性物质的作用肝功能严重障碍产生或不能清除：内毒素1. 交感神经兴奋 血容量J有效循环血量J2. RAS活动f主要由于肾素分泌个3. 激肽系统活动J4. 前列腺素合成J5. 内毒素血症:直接作用、TXA2 f6. FNT f,使肌肉内脏血流f防治原则1病因防治：预防肝功能进一步恶化；人工肝；肝移植等。2. 肝性脑病治疗原则针对发病机制降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。3. 肝性功能性肾衰竭治疗原则药物：八肽加压素一升压、改善肾血流；手术：腹腔一颈静脉分流术。
