口腔门诊病历书写模板-乳牙治疗病历书写

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1、牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石11,尤以下颌前牙舌侧及双侧后 牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm, BI3，无附着丧失。诊断：慢性牙龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3

2、，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知 情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢 出，要求诊治。既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回

3、顾未见明 显异常。检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III，并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥 大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5。下颌 前牙区牙齿松动I-II，余牙尚可。详见牙周检查表。X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎 临床表现。治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者

4、知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治， 手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。医嘱：卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。牙外伤、松牙固定主诉：上前牙外伤撞击1小时。现病史：患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬 合疼痛，来院就诊。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。检查：上颌前牙区牙冠完整。11松动1，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。X： 未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：

5、11牙震荡治疗计划：患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管 治疗。处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位 患牙，橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维 带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。医嘱：近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。外伤冠折主诉：右上前牙外伤断折伴疼痛2小时现病史：患者 2 小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院 求治。既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。

6、无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。检查：12 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂 及其他异常。X线示：12未见根折影像及其他异常诊断：12冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，1 2碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉 +根管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒

7、，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管， AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。医嘱：前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛一周现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张 口不适。未行治疗，来院就诊。既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系 统回顾未见明显异常。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度

8、受限， 48 部分萌出，冠周牙龈红肿，探 诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ，袋内有脓液溢出。X 检查：48 垂直阻生影像，融合根，左下 7 远中邻面未见龋坏。诊断：48 冠周炎；阻生齿治疗计划：局部治疗 生理盐水及 3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿处置：48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱：抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。主诉：冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻现病史：冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。检查：48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。处置：48盲袋内生理盐

9、水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱：抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。主诉：冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙现病史：48区域现无不适，要求拔牙检查：48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。诊断：48阻生齿处置：48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺 松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。医嘱：拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。龋齿（浅龋）主诉：左下后牙窝沟色黑数年现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

10、无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系 统回顾未见明显异常。检查：37 面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。诊断：37浅龋治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞， 氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树 脂分层充填，光照固化。调合，抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。龋齿（中龋）主诉：左下后牙有洞数月现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。数月前进食时部分牙体剥 脱，可见龋洞，今来院要求充

11、填既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系 统回顾未见明显异常。检查：37 面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。余未见 异常。诊断：37中龋治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞， 氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树 脂分层充填，光照固化。调合，抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。龋齿（深龋）主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现

12、病史：患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及 其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防 接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：46 合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸 痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感 刺激去除后疼痛立即消失。X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。诊断：46 深龋鉴别诊断：1. 可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂 的一过性疼痛

13、，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发 痛。2. 慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝， 牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：树脂充填处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底 质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入 95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结 剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。急性牙髓炎主诉：左下后牙夜间痛、自发痛3 天现病史： 患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼

14、痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难 忍就诊。既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。 无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明 显异常。左下后牙曾有食物嵌入性疼痛， 剔除后疼痛立即缓解。检查：46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（），冷热诊疼痛 剧烈，且持续较长时间。X 检查：46 冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。诊断：46 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能 定位，患处龈乳头红肿，触痛。2、三叉神经痛：它有板击

15、点，很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。治疗计划：根管治疗；充填后做冠修复。处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46 碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮 障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉 +根管长度测量仪探测根管长度*mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消 毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管， AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、 热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱：根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。根充后修复主诉：根充后一周复诊，修复现病史：