根本原因分析

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1、主线因素分析（Rot Cause naysis)主线因素的分析 主线因素分析（RCA)是一项构造化的问题解决法，用以逐渐找出问题的主线因素并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。主线因素分析是一种系统化的问题解决过程，涉及拟定和分析问题因素,找出问题解决措施,并制定问题避免措施。在组织管理领域内，主线因素分析可以协助利益有关者发现组织问题的症结，并找出主线性的解决方案。 编辑主线因素分析的应用组织的多数疑难杂症均有不止于一种应对之法，这些各不相似的解决之法，对于组织来说亦有不同限度的资源需求。 由于这种关联性的存在,就需要有一种最为有利的方案，可以迅速解决妥善地解决问题。 因此,只顾解决表面因

2、素、而不管主线因素的解决之法成为一种普遍现象，就局限性为怪了。 然而，选择这种急功近利的问题解决措施，治标不治本,问题免不了要复发，其成果是组织不得不一而再、再而三地反复应对同一种问题。可以想象，这些措施的累积成本肯定是惊人的。 主线因素分析法的目的是找出: 问题(发生了什么）； 因素(为什么发生)； 措施(什么措施可以制止问题再次发生）。 所谓主线因素,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的因素。由于引起问题的因素一般有诸多,物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等,通过科学分析，有也许发现不止一种本源性因素。 编辑主线因素分析法的环节 主线因素分析法最常用的一项内容是,提问为什么会发

3、生目前状况， 并对也许的答案进行记录。 然而，再逐个对每个答案为一种为什么，并记录下因素。主线因素分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素,并对所有的因素进行分析。这种措施通过反复问一种为什么，可以把问题逐渐引向进一步，直到你发现主线因素。 找到主线因素后,就要进行下一种环节: 评估变化主线因素的最佳措施,从而从主线上解决问题。 这是另一种独立的过程，一般被称之为 改正和避免。当我们在寻找主线因素的时候,必须要记住对每一种业已找出的因素也要进行评估,给出改正的措施，由于这样做也将有助于整体改善和提高。 主线因素分析作为一种一般性的术语,存在着一系列不尽相似的构造化的具体措施，用于解决具体的组织

4、问题。 编辑主线因素分析的工具1 因果图。 这是一种描述一种成果和所有也许对它有影响的因素之间的关系的措施，其环节涉及:定义问题，作图,描述所有有关的任务,复核图表,拟定纠正行动。 2.头脑风暴法。 头脑风暴法是揭示所有也许的因素和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种措施。 头脑风暴法规则：决不批评任何一种想法；迅速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在她人的意见的基本上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一种记录员将多种想法写在纸上，要使讨论布满乐趣,记住虽然愚蠢的想法也也许引起她人想到一种有用的点子。 .因果分析鱼骨图。 （1)清晰地陈述问题或目的; （

5、2）确认三到六个重要的因素类别; (）运用头脑风暴法在每个类别下填写因素,并将每个因素联系到重要类别上去； （4)针对每个因素思考也许对其起作用的因素，把这些因素放在从因素出发的一条线上; （5）讨论每个因素和它如何对某个因素起作用，将该信息列在因素旁； （6）对最也许的因素达到一致,将它们圈出来，寻找那些反复浮现的因素； （)批准将采用的环节,以收集数据确认因素或通过采用纠正措施消除因素。 4.因果分析HY-WHY图。 这是一种简朴却有效的措施,通过层层分解因素找出导致一种问题不断发生的主线因素，重要有四个环节：选择问题,该问题为什么浮现,那些因素为什么发生,找出最重要的原由(也许不只一种)

6、。 WHY-WHY图使用概述:(1）拟定问题或目的的,把它写在图的最左边的一种方框内，要保证所有成员都懂得这个问题或目的。 (2）拟定因素或任务,写在方框的右边的分枝上。 ()继续阐明因素或任务,并在右边画上新的分枝。 (4)反复上述环节直到每个分枝达到它的逻辑终点。 (5）检查树状图，拟定与否需要增长其他信息或者在层次上与否有欠缺的地方。 （6)制定行动筹划。编辑主线因素分析的案例分析 案例:可靠性工程分析2 RC分析工作涉及对问题的复查和评估问题的也许因素,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目的,深人分析这些“因”怎么导出故障的“果”。RCA过程如图所示,简朴描述如下: 1）界定问

7、题，明确与问题有关的条件,找出哪些也许和哪些不也许与特定问题有关的因素。 2)描述并界定特定问题的也许因素。通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其她工程失效分析结论、实验成果、仿真研究结论、预实验成果等)阐明每个因素。为了挖掘主线因素及其影响,也许需要预先进行假设,并对假设进行定量或者定性的验证。 3)通过记录分析工具或者工程判断将也许因素列表，评估后鉴定最有也许的主线因素。采用的评估鉴定措施可以是诸如假设检查，或运用实验分析技术进行定量记录,如果数据本来就是定量的，那么就运用决策技术(可有记录数据,也可无)以找出重要因素，或采用格式化的(决策树或效益矩阵)或者非格式化的(比较分析)决

8、策技术来缩小主线因素所在的范畴。 4)通过现场实验、实验室实验或者过程描述提供精拟定位真正因素的有效信息,用有助于再现问题的手段，在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。 CA提供了一种分析问题的简朴易行的措施，该措施通过对的的提问来引导思考，迅速有效的定位问题的因素。这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段的失效模式鉴别，做好RCA工作的几点好处是:1）提供了一种鉴定和证明特定问题因素的逻辑思维措施；）有助于使组织并完毕失效模式鉴定的方式规范化,有助于证明产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式,进而更精确的进行风险评估;3)提供了一种简朴、恰当的决定和评估也许因素的方式；4)合用于产品研发过程的各个阶段，有助于许多工程领域问题的主线因素分析。 注：通过主线因素分析(RCA）明确重要本源后，针对性地拟定改善目的,采用改善措施,如果规定进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术(例如单纯形法、VOP、)实验设计(DO及田口玄一措施)等工具辅助解决。当证明措施有效后,控制改善过程的稳定运营以保证贯彻改善措施。