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1、静脉使用碳酸氢钠应注意的问题 王巧兰 王爱萍（内蒙古呼和浩特市赛罕区医院护理部010020）碳酸氢钠(NaHCO3)是临床常用的一种碱性药物，适用于代谢性酸中毒的纠正和其他需要碱化的病情。静脉输入这种注射用的电解质，也就输入了Na+、HCO3一等离子，可引起许多不良反应，因临床使用广泛，其常被忽视。为提高临床合理正确使用碳酸氢钠，防止出现不良后果，本文结合临床经验总结静脉使用碳酸氢钠应注意的问题，以使医护人员重视。 一、静脉用碳酸氢钠适用范围和补碱量估计 1、纠正酸中毒：尤对代谢性酸中毒效果较好，对严重失偿性呼吸性酸中毒亦有疗效。补碱量可由测得的二氧化碳结合力(CO2CP)估算，5碳酸氢钠的毫
2、升数=正常CO2CP测得CO2CP(mmol/L)0.5体重(kg)，或用每公斤体重需5碳酸氢钠22.5ml提高血浆CO2CP 4.5mmol/L(10Vol)来估计补碱量。 2、纠正休克：酸中毒可加重休克时微血管麻痹，血管活性药物难奏效；又当血pH降到7.0时，心排血量可减少一半，适时应用碳酸氢钠既促进升压药物效果，又增加心输出量。 3、心脏复苏：碳酸氢钠是心脏复苏中常用药，当心跳停止，组织灌注不良，细胞无氧代谢增加而发生严重酸中毒，它又使心室纤颤阈降低，妨碍药物和电击治疗的效应。因此在心搏停止2分钟内按1mmol/kg体重的碳酸氢钠经静脉给药，如无有效血循环，10分钟再次重复使用多次。 4
3、、治疗DIC：酸中毒、休克，和缺氧是DIC的主要原因，静脉使用碳酸氢钠可去除酸中毒，提高肝素的疗效。 5、缓解哮喘持续状态：长时间哮喘发作常伴有呼吸性酸中毒，适量使用碳酸氢钠，使血PH稍上升，可提高氨茶碱等支气管解痉药物的效果，缓解哮喘持续状态。6、拮抗高血钾症：当严重高血钾症时，心肌受抑，可Na+Ca+停跳于心舒张期。心肌应激性， K+Mg+H+，故临床常输入碳酸氢钠Na+，以拮抗高血钾中毒。7、防止或改善急性肾功能衰竭。因血型不对错输血、磺胺药中毒或烧伤、挤压伤引起的血红蛋白尿可致急性肾功能衰竭而闭尿，及早输入碳酸氢钠可碱化尿液，增加尿量，改善急性肾衰。 二、碳酸氧钠的慎用及其不良反应 1
4、、糖尿病酮症酸中毒的补碱：严重的酮症酸中毒使外周血管扩张和心肌收缩力降低，并降低胰岛素敏感性，应予补碱治疗。但静脉补碱过多过快，可使脑脊液PH降低(因CO2透过血脑屏障的弥散快于HCO3一)，血PH骤升使血红蛋白的氧亲合力上升，而红细胞2，3一DPG升高和GHb含量下降则较慢，因而加重组织缺氧，可诱发或加重脑水肿。此外还有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等影响，故应慎重使用。只有在CO2CP 4.56.7mmol(1015Vo1)才考虑给予碳酸氢钠，且宜用等渗溶液(1.25)，可将5碳酸氢钠用注射用水稀释，滴速先快后慢静脉滴注。 2、肾功能不全者慎用：尿毒症病人易发生代谢性酸中毒，常用碳酸
5、氢钠纠酸补碱。而输入l克碳酸氢钠则相当于0.7克氯化钠(12mmolNa+)，肾功能良好时，2小时可排出多余的钠；当肾功能减退，则不能及时将多余的钠排出，而形成高钠血症，这对于尿毒症者是危险的，应慎用碳酸氢钠。只有当CO2CP小于13.5mmol/L(30Vo1)，才考虑静脉补碱。同样对心肺功能减退者也可诱发心衰和肺水肿，故应控制补碱量和速度，观察病人是否有呼吸困难或搐搦等不良反应。 3、呼吸功能不全者慎防高碳酸血症：哮喘续状态及慢性阻塞性肺疾病患者，可出现严重失代偿性酸中毒，但纠酸时每输入5碳酸氢钠200ml。可使二氧化碳分压（PaCO2）短暂升高1.3kPa，在肺功能明显减退者，输入的碳酸
6、氢钠分解的CO2不能及时由肺排出，超过一定浓度（PaCO27.8Pa）则对呼吸有抑制，此类病人补碱要慎重，需补碱时最好同时合用可拉明等呼吸兴奋剂，避免CO2潴留引起的高碳酸血症。另一方面，补碱量不宜大，因过量也易发生代谢性碱中毒，使氧与血红蛋白亲合力增加(氧离曲线左移)，组织间的氧不易释放而缺氧，反而出现呼吸困难，这种缺氧很难用吸氧来纠正。又碱中毒也可抑制呼吸，进一步加重CO2潴留。对这类病人补碱要适量，速度要慢，密切注意呼吸情况。 4、慎防发生低血钾：血清钾浓度与血酸碱度相关。血pH上升，细胞外钾离子移向细胞内，使血清钾下降，每输入5碳酸氢钠200ml，使血钾下降0.20.5mmol/L，特
7、别是酸中毒和血钾偏低的患者，补碱后更易发生严重的低血钾，引起低钾性心律失常，呼吸肌麻痹等。我们曾遇1例肾小管性酸中毒患者，在静脉输碳酸氢钠后，突然呼吸困难四肢软瘫，由于观察仔细，急测血钾1.9mmol/L，立即补钾后得以恢复。 5、防止搐搦：输入碳酸氢钠，血碱应增加，游离钙就减少，神经应激性增加，出现低钙搐搦症。尤在尿毒症酸中毒时，血钙游离度增大，游离钙相对增多，可不出现搐搦，一旦输入碳酸氢钠，酸中毒改善，即出现低钙搐搦症状，此类病人补碱时要加强观察，出现搐搦可静注葡萄糖酸钙以缓解之。 6、防止细胞内水肿，细胞外脱水：酸中毒进一步加重时，细胞内产生过量的H+即向细胞外移动，而H+的移出不带出水
8、分子（因H+不参予渗透压的维持）；当输碳酸氢钠，NaHCO3的细胞内移可带入相当水分，据测每移入1mmol/L NaHCO3将带入7ml水分，这样就可导致细胞内水肿，细胞外脱水。临床纠酸时应以除病因为主，不盲目增加剂量，且选用接近等渗的制剂。 三、静脉使用碳酸氯钠的剂量和速度 静脉给药可不稀释，也可稀释在生理盐水或葡萄糖溶液中。对于成人心跳骤停，可快速静注200300mmol/L的剂量，在少数紧急代酸时，可给药25mmol/L/kg的剂量，静滴时间48小时，或由上述补碱公式所得量的1/2于68小时滴完，测PaCO2后再确定补碱剂量和速度。化验不便时可先给予3mmol/kg量，根据病情再决定。 四、碳酸氢钠的配伍和静脉给药并发症防治 5碳酸氢钠是碱性溶液，PH7.508.50非紧急时一般不混和其他药物使用。由Lawrence ATrissel的注射药物手册(英文)认为碳酸氢钠可与(丁胺)卡那霉素、羧卡青霉素，先锋霉素I、利多卡因、间羟胺和氨茶碱等配伍使用，与青霉素G钾、链霉素、多巴胺、异丙肾上腺素和胰岛素等属配伍禁忌，配药时应注意。因碳酸氢钠为碱性溶液，输液漏于皮下可引起组织坏死，有报道可用大量的25维生素C注射液行局部病灶内注射，防止静脉给药的并发症发生。
