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1、附件 5:职工医院医疗质量考核办法一、质量考核目的为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗技术水平，改善服务态度，降低患者费用，推动医院发展特制订本办法。二、考核分数计算方法每个科室质量考核基础分是100 分，以相应考核项目计算得分，再用全院平均分进行校准， 按不同科室质量考核权重将各科室得分进行计算，得出实际考核分数。三、考核内容（一）各病区医疗质量1、入出院诊断符合率占10%：以各科室前3 年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室 1 分；每低于确保值1%，扣科室 1 分。2、入院病人三日确诊率占 10%：以甘肃省三级综合性医院评审标准为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分
2、；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。3、治愈好转率占 10%：以各科室前 3 年平均值为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。4、危重病人病房抢救成功率，占 10%：以各科室前 3 年平均值为参考调整，每高于奖励值 1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1分。5、出院者平均住院天数占30%：以各科室前3 年平均值及甘肃省三级综合性医院评审标准为参考调整，每低于奖励值0.1 天，加科室 1 分；每高于确保值0.1 天，扣科室 1 分。6、病床使用率占20%：以公司绩效目标和甘肃省三级综合性医院评审标准为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1
3、 分；每低于确保值1%，扣科室1 分。7、甲级病历率占10%（由晋升办考核，每月统计1 次），每高于奖励值1%，奖科室1 分；每低于确保值1%，扣科室1 分。每发现1份丙级病例，扣科室5 分。8、综合考核：（1）病例讨论（含疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）、会诊记录（含门诊会诊制度执行情况）按甘肃省医疗服务质量督查要求书写， 每月组织质量委员会及专家组抽查一定数量，以抽查结果为依据。病例讨论记录、会诊记录按规范书写，不按时或不符合规定 1份扣 1分。（2）科室大查房记录（由科主任或副主任医师以上主持），每周1 次，缺1 次扣科室1 分。（二）门诊（包括口腔科）医疗质量1、门诊处方书写
4、合格率：每高于奖励值1%，奖科室1 分；每低于确保值1%，扣科室1 分。2、门诊病历书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1 分；每低于确保值1%，扣科室1 分。3、门诊（含传染病门诊）日志登记情况：原始资料登记不符合规定或不登记每例扣科室1 分。4、门诊预诊分诊制度、首诊负责制度执行情况：不按病种收住院，发现 1 例扣收入院科室1 分，科室违反首诊负责制1 次，扣诊治科室 1分。5、病理报告单书写合格率：高于95%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 90%每降低 1%，扣科室 1 分。6、病理报告及时率100%：超过时限发现或被投诉1 次扣 1 分。由质量委员会及专家组每次抽查 50 份门诊病
5、历、 100 张门（急）诊处方，不符合书写规范每发现 1 份，扣科室 1 分。（三）急诊医疗质量1、急诊抢救成功率： 高于 85%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 80% 每降低 1%，扣科室 1 分。2、院内急救及时率100%：确保急救工作顺利进行。每发现或被投诉 1 次，视情节扣科室5 分，造成后果按医疗缺陷处理。3、急诊抢救记录书写合格率：参照急诊病历书写合格率执行。4、急诊处方书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。5、急诊病历书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室 1 分；每低于确保值 1%，扣科室 1 分。6、急诊出诊及时率100%：发现或
6、被投诉责任在医方1 次扣科室5 分，造成后果按医疗缺陷处理。7. 急诊收住病人诊断与入院诊断符合率 85%:每降低 1%扣科室1 分。由质量委员会及专家组每次抽查 50 份急诊处方。不符合书写规范每发现20 份急诊病历、急诊抢救记录、1 份，扣科室 1 分。（四）麻醉医疗质量1、麻醉成功率：高于98%每升高1%，奖科室1 分；低于95%每降低1%，扣科室1 分。2、麻醉死亡率 0.02%：每年统计 1 次，麻醉死亡率为0，奖科室 500 元；高于 0.02%，扣科室 500 元。3、择期手术术前访视率100%，手术麻醉及时率 100%，疑难、危重病例麻醉讨论记录及时率100%；发现未达到要求1
7、 次扣科室 1 分。4、术后 72 小时内麻醉访视率 100%（硬膜外麻醉访视要求在 24 小时内完成）：发现或被投诉 1 例未按要求访视扣 1 分。5、麻醉记录单甲级率：高于95%每升高 1%，奖科室 1 分；低于90%每降低 1%，扣科室 1 分。6、麻醉手术自愿书甲级率：高于 95%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 90%每降低 1%，扣科室 1 分。由质量委员会及专家组每次抽查20 份病历，每发现不符合规定病历 1 份，扣科室 1 分。（五）防疫科医疗质量1、法定传染病网络报告及时率100%：每降低 1%，扣科室 1 分。2、孕妇孕期保健建卡率：达到100%，奖科室 1 分；低于 9
8、8%每降低 1%，扣科室 1 分。3、食品从业人员上岗体检率：高于98%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 95%每降低 1%，扣科室 1 分。4、公共场所从业人员上岗体检率：高于98%每升高 1%，奖科室1 分；低于 95%每降低 1%，扣科室 1 分。按照上级卫生行政部门要求做好防疫、妇幼保健、疫情报告工作，不符合要求，每次扣科室5 分。（六）医技质量1、影像质量（1）影像科每月及时上报： CT检查阳性率、 X 线片阳性率、 MRI阳性率、 B 超阳性率。每项上报不及时扣科室1 分。（ 2）X 线片摄片甲片率：高于 95%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 90%每降低 1%，扣科室 1
9、分。（ 3）诊断报告与手术病理诊断符合率：高于 97%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 94%每降低 1%，扣科室 1 分。（ 4）报告及时率 100%:发现或被投诉超过时限 1 例扣科室 1 分。（ 5）诊断报告单书写合格率：高于 95%每升高 1%，奖科室 1 分；低于 90%每降低 1%，扣科室 1 分。（ 6）集体阅片每周 5 次：以科室集体阅片记录及抽查结果进行考核，少 1 次，扣科室 1 分。2、检验质量（ 1）室间质评、室内质控结果：按规定参加甘肃省质控评估，评估结果按优良、合格、不合格依次进行绩效考核。优秀奖科室500元，不合格扣科室500 元。（ 2）报告及时率 100%：
10、发现或被投诉 1 次不及时扣科室 1 分。（ 3）健全质量管理规范，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、 校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容记录。记录不及时或记录项目不全面，发现1 次，扣科室 1分。（4）违反输血技术规范相关规定，每项问题扣科室1 分。3、药品、医疗器械管理质量（ 1）门诊处方调配：检查发现或被投诉查证不合格 1 次，扣科室1分。（ 2）住院药品调配：检查发现或被投诉查证不合格 1 次，扣科室1分。（ 3）临床用药指导：每月下科室 1 次，少 1 次用药指导记录扣科室 1分。（ 4）药品质量合格率 100%：发现 1 次不合格，属科室责
11、任扣科室 50500 元，责任不在科室应负责追究供货单位相应责任。（ 5）一次性器材质量合格率 100%：发现 1 次不合格，属科室责任扣科室 50500 元，责任不在科室应负责追究供货单位相应责任。（ 6）药品报损率：中成药及西药 0.2%，饮片 0.5%，每高 0.1%，扣科室 1 分。（ 7）提高医疗设备利用率、完好率。设备维修及时率 100，发现或被投诉维修不及时 1 次，扣科室 2 分。（七）其它1、医疗制度执行情况：凡违反相关医疗制度者，每次扣科室5分。2、医疗安全质量活动、业务学习次数，以科室相关记录本为考核依据，结合抽查结果每缺1 次扣科室 1 分。3、传染病管理按传染病防治法等相关规定执行。4、完成指令性、临时性任务（包括工伤抢救、突发公共卫生事件救治等） 100%，出现不执行或执行不力者，扣科室5 分并承担相应责任。
