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1、肺癌肺癌（lung cancer）发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。近50年来很多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高410倍。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。【病理转变】肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和接近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移集中。癌瘤生长速度和转移集中的情况与癌瘤
2、的组织学类型、分化程度等生物学特性有肯定关系。 肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。（一）分类临床上一般将肺癌分为下列四种类型：1鳞形细胞癌（又称鳞癌）：在各种类型肺癌中最为常见，约占50，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长进展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。2未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见
3、于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，居中央型肺癌。依据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地消失淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。3腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。4肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞
4、癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中，发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。 【临床表现】 肺癌病人大多数是男性，男与女之比约为48：1，患者年龄大多在40岁以上。 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着亲密关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往不产生任何症状，大多在胸部x线检查时发现。癌肿
5、在较大的支气管内长大后，常常产生刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰，极易误认为伤风感冒。当癌肿连续长大影响支气管引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的堵塞，可以在临床上呈现胸闷、哮鸣、气促、发热和轻度胸痛等症状。晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生下列症状：1. 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。2. 压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。3. 压迫上腔静脉，强起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织水肿，上肢静
6、脉压上升。4. 侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液，可以引起气促。此外，癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续猛烈的胸痛。5. 癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。6. 上叶顶部肺，可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生猛烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经征候群。肺癌血行转移后，按侵入器官而产生不同症状。此外，还有少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病征候群（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、柯兴氏征候群、重症肌无力、男性乳
7、腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺部癌肿后可能消失。 【诊断】 原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查（痰检）。诊断工作中，应依据不怜悯况实行不同步骤。 （一）X线阴性，痰检阴性1凡无症状但具有三大高危因素（男性、年龄45岁和吸烟400支/年）者应半年进行70100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。2凡有咯血或/和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规章抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查（纤支镜检）和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。（二）X线阴性、痰检阳性1排解上呼吸道和食管癌肿2进行
8、纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有凹凸不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。3进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。4如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。（三）X线阳性、痰检阴性1有段、叶性肺炎或堵塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检（TBB），或选择性支气管造影；并反复加强痰检。The chest x-ray shows a shadow in the left lung, which
9、was later diagnosed as lung cancer.2肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检（TBLB），或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。3连续痰检至少十二次以上。4反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。（四）X线阳性，痰检阳性1乐观作手术前筹备。2疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规接受CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。【治疗措施】一、肺癌治疗方案的选择二、外科治疗肺癌的治疗方法中，除b及期外，应以手术治疗或争取手
10、术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率为4060；五年生存率为229443，手术死亡率在3以下。（一）病例选择具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。1，无远处转移（M0）者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯集中者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。3无喉返神经、膈神经麻痹。4无严峻心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。5无重症肝、肾疾患及严峻糖尿病者。具有以下条件者，一般应慎作手术或
11、需作进一步检查治疗：（1）年迈体衰，心、肺功能欠佳者。（2）小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。（3）x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。（二）剖胸探查术指征凡无手术禁忌征，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者，可依据简略情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围，但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除，以便术后帮助其他治疗。（三）肺癌手术切除的命名与含义1姑息性切除（P）：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌（病理组织学证实），或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。
12、凡胸腔内有可疑残存癌组织处，术中一律用金属标记，以便术后辅以放射治疗。2根治性切除（R）：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除洁净。肺癌根治术，不仅要求术者肉眼下达到根治，更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的，特将肺癌根治术分为如下四个等级。根1（R1）：原发癌和1站淋巴结切除者。根2（R2）：原发癌和1、2站淋巴结切除者。根3（R3）：原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。根4（B4）：原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。应该指出的是，上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围，并不代表根治术后的效果。（四）肺癌术式的选择 依据1985年肺癌国际分
13、期法，对0、和期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者，皆可接受手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。2肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。医.学.全.在.线.网.站.供应3袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖
14、状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。4全肺切除（一般尽量不作右全肺切除）：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可依据当时情况而定。麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜，若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保证气道通畅。（五）再发或复发性肺癌的外科治疗1多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，其处理原则按其次个原发灶处理。2复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相
15、关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应依据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。三、放射治疗（一）治疗原则放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多接受大面积不规章野照耀，照耀区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少接受单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。（二）放疗的适应征依据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。1根治治疗适用范围（1）有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。（2）心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3109/1、血红蛋白大于10
