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1、第五节 手术室及麻醉科管理制度一、手术室工作制度 (一)工作人员管理1. 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2. 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。3. 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移
2、动通讯工具带入手术间内使用。4. 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进人手术室，并通知有关部门。5. 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 (二)环境管理保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。(三)手术部位感染率管理根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间)统计手术部位感染率。二、围手术期管
3、理制度 (一)术前管理1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV, H1V、梅毒抗体)。2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员
4、手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 (二)手术当日管理1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术
5、部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙、贵重物品交由家属保管。2. 当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施
6、。6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术记录单的背面。7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。8. 手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。9. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 (三)术后管理1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确
7、的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或重症监护室)。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。 3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后2小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。 (四)围手术期医嘱管理1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。三、麻
8、醉科工作制度（一）岗位责任制 1. 麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪能否正常运行。2. 实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。3. 根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。4. 实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。5. 麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。6. 如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。7. 认真及时地填写麻醉记
9、录单，术中每5min记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳，血气分析等监测，每30min记录一次。若病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。8. 严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班工作。9. 麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。10. 术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。（二）术前会诊、讨论制度1. 麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。2. 详细了解
10、病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。3. 估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American Society of Anesthesiologists简称ASA）评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开具麻醉前医嘱。4. 向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。5. 向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。6. 认真填写术前会诊单。7. 手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病
11、人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。8. 麻醉前讨论应在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内和通知经管医师。（三）术后访视制度1. 一般应在术后24h内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。2. 将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。3. 遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。4. 对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。5. 若发生麻醉意外、事故、差
12、错应按医疗安全管理规定执行。（四）交接班制度1. 值班人员必须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交班，应协同处理，直至病情稳定。2. 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。3. 每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或 交班。4. 交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。5. 接班者如发现病人病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，
13、应由交班者负责。接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（五） 疑难危重病例讨论制度1. 对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论加以确定。2. 对讨论情况应作详细记录。3. 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。4. 对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。（六） 安全防范制度1. 经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。2. 严格遵守各项制度和操作规程，定
14、期检查实施情况并进行奖罚。3. 充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。4. 凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。5. 严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药需两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。6. 使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。7. 疼痛治疗
15、和术后镇痛是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。8. 凡发生重大麻醉事故，按医疗事故处理条例第十四条执行，并在24小时内报告所属市（地）级麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。（七）业务学习制度1. 平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。并定期考核。2. 使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。3. 对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，应事后认真组织讨论，提高专业技术水平。4. 订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。5. 积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断进行知识更新。6. 按不同职称，规定每年撰写论文数量。（八） 药品管理制度 1. 麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。2. 毒性药品，精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。3. 麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期
