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1、我爱生理之中心静脉压从临床回归生理 背景：重症患者放置并测量CVP在过去十年间饱受质疑。我们总结它在ICU和麻醉科的生理意义、实用性和临床用途。方法：作者通过PubMed, Cochrane, Scopus and Web of Science databases搜索关于CVP的生理、测量和解读。并对欧洲危重病协会成员进行关于CVP知识和使用的问卷调查结果： 校准压力传感器对静水压的水平位置做的不够。临床医生普遍接受CVP不能准确评估血容量。但仍普遍没有CO监测的情况下使用CVP指导容量复苏的情况。而文献指出，CVP只有在静脉回流驱动压对co起决定性因素时，才作为血流动力学良好的指标结论：正确
2、测量CVP是临床应用的关键。这涉及确定静脉回流和心功能的压力梯度。临床意义取决于对上述CVP生理作用的充分理解。 在重症监护和手术期间调节心血管系统，需要考虑对什么指标进行监测，解读指标并进行治疗。循环系统的影响因素包括三个方面：充足的血容量，心功能和血管阻力。单个和每一个指标反映单个和每一个方面。CVP与正确的测量、（循环的）3个方面相关生理的解读密不可分。临床面临的难题是如何从这些指标中推断患者处于哪个方面的状态，来指导治疗，1，是增加/减少液体改变血管舒张状态，2，还是加用强心药或3，使用血管收缩药或其他措施（如起搏）。自从发表了Frank-Starling定律，常使用前负荷指标评估容量
3、状态，如CVP、PCWP。目前，容量状态也常使用容量反应性进行评估，但饱受质疑和批评。临床医师对监测容量状态的方面没有统一的共识。共识的缺乏使CVP声名狼藉。一本重症监护手册称：CVP是过时的东西，现代重症医学不应该再测量它（除了在急性肺心病）。对于患者容量状态的评估，CVP和PCWP还不如“月相”有用。应该指出，CVP不能反映容量反应性的观点是正确的，根据生理学基本原理甚至没有必要问这些问题。在充斥着抵触情绪的背景下，我们重点总结在麻醉科和ICU管理循环是应用CVP的生理基本原理。本综述通过对临床医师的调查来帮助临床医师更好地理解生理学背景下的CVP。我们首要目的是强调 CVP 与血容量、
4、心脏收缩功能及血管阻力的关系 ；第二，说明其目前的临床应用 ；第三，确定什么临床情况下 CVP 用于血流动力学监测是必要的和有可能进一步扩展。我们认为，正如在标题中强调的，CVP只应该在适宜的生理背景下被使用。 方法文献综述与实施 首先，文献是通过PubMed, Cochrane Database,Scopus, Web of Science进行回顾分析。联合使用CVP、测量、生理学、心血管和血流动力学等名词在PubMed和作者的图书馆进行检索。包括1950年以后出版的文献、成年人和人体临床实践。文章包括侵入性技术和超声检查，非英文的文章被排除在外。其次，在ESICM成员中进行问卷调查以评估C
5、VP有关的临床使用和生理知识方面的情况。ESICM和欧洲重症协助网批准了该项调查，并通过网站进行了3个月的调查。收集的信息包括专业方向、年龄、职业经历，中心静脉导管的临床指征，调零步骤，校正系统和CVP解读。可自由的添加评论内容。描述性统计用来描述反应和 2 检验组基于年龄或长度的经验比例差异。 结果文献回顾本综述共收集了自1950年至今的72篇无重复的论文（图1） CVP应该怎么测量？右房压/中心静脉压（RAP/CVP）是经过腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、无名静脉或肱静脉（PICC）置入中心静脉导管进行测量，位置常需要X线进行确认。测量靠近右心房的上腔静脉压力，也可安全地进行压力和波形分析。
6、测量RAP/CVP的第一步是换能器通过一个三通与大气压调零。第二步是换能器与三尖瓣水平保持同一平面，也就是静水压轴。传统上，重症医学教材推荐平卧位时腋中线与第四肋间交叉点。1956，Guyton and Greganti在狗模型中研究，定义静水压轴为变化3个不同平面时对压力影响最小的换能器的位置。他们发现，这个位置在胸部中线，是横向平面中胸骨上凹到剑突尖距离的0.8倍，横向平面前后径（AP）的0.4倍的位置。人类三尖瓣位置变化极小（图2）。Pedersen and Husby的放射学研究，测量经过上下腔静脉口的中心静脉导管尖端位于矢状面的第四肋间，并报道它位于前后径的42.7%，标准差2.9%
7、。Parkin（数据未公开）通过CT测量三尖瓣的位置，数据与报道的相似。Guyton解释这种精确且位置不变的原因是心脏运动是一种控制右心室舒张压的反馈控制系统。心脏增加舒张末期压力则增加心输出量，并可以自动地调节舒张末压力到原来的水平。 Fig. 2. Rib cage with arrows marking the external reference points of theposition of the tricuspid valve. The phlebostatic axis is projected to surfaceanatomy in the midline and to
8、the fourth intercostal space at approximately 40%of the anteroposterior diameter.图.2.胸廓的箭头所示三尖瓣体外标记点。静水压平面大约在解剖中线与第四肋间大约前后径40%的交叉点。 如果这些参考点被确定，换能器垂直位置变化就会接近患者静水压沿着纵轴或横轴的变化，认识到胸腔内的器官可能会转移病人位置的改变，并随胸腔内器官变化而变化。Figg和Nemergut的研究显示在仰卧位时，ICU工作人员导致换能器的位置变化幅度为4.3 （5.8） mmHg SD （四分位范围）。在 倾斜床头30 时为6.5(5.7) mmH
9、g,并且与 15 体位时结果类似。使用激光水平仪也不能减少上述偏差 . 影响CVP的因素有哪些？三尖瓣的位于中轴线表明于沿纵轴的旋转对CO几乎没有影响的生理特点。CVP是一个受到跨壁压和血管弹性影响的血管内压力。因此心包积液、胸腔内（PEEP）和腹腔内压力、血管阻力和顺应性、血容量和心泵功能都会影响CVP。当血管外压力影响到心脏功能时，测量跨壁压可以校正前负荷的影响。这种方法本身就是复杂的，前负荷自身与容量-阻力-心功能相关，本质上至于血流动力学相关。作为使用CVP更有效和量化的方法是，将CVP作为循环的压力最低点。当RV压力超过CVP时，RV射血产生SV。作为静脉回流(VR)的阻力，我们需要
10、考虑的是它的绝对值，而不是跨壁压。这样就可以从数值上判断容量状态和心脏功能。当循环停止时，从容量的角度，我们假定体循环平均充盈压，Pms,仅受到血容量的影响。 CVP在解读血流动力学是什么样的地位？下面计算公式解释PmsPmsa =aCVP +b MAP+ c CO (1) (MAP: 平均动脉压, a(= 0.96), b (= 0.04) 是无纲量, c (= 0.31.2) 是受人体年龄、身高和体重影响的变量. 当a 1时，CVP是在流体弹性背景上添加容量状态,只有心脏停止时，CVP直接反映容量状态*举例：若CVP = 0, MAP = 100, c = 0.6 and CO = 5,
11、Pmsa = 0 + 4 + 3 = 7。当心脏停止时，CVP = 7, MAP = 7 and CO = 0, Pmsa = 6.72 + 0.28 + 0 = 7，提示Pms没有受到到心脏停止的影响。 在稳态时，CO与VR（静脉回流）相等。它们的差异在Pmsa,容量状态和CVP是VR的压力梯度。当考虑静脉回流阻力(RVR)时,公式2说明，当Pmsa增加或CVP下降或/和RVR下降时，VR和CO增加。通常做法是输液或血管收缩药物（提高Pmsa）,强心（降低CVP）或血管扩张药物（同时降低CVP和减少RVR）理解了RVR是循环回流的基本要素阻力，也就理解为什么血管收缩药通过增加RVR(阻力)可
12、以减少VR/CO,相反，腺苷，一个强力动脉舒张药物可以降低RVR增加CO。静脉内的血流近需要克服静脉阻力,而动脉的血流则需要同时克服动脉和静脉的阻力。了解(Pmsa CVP)梯度是理解为什么CVP不能单独作为反映容量或容量变化的指标。输液后根据对(Pmsa CVP)的影响可能出现以下情况，如果Pmsa CVP则CO增加，如果Pmsa CVP则CO没有变化，如果CVP Pmsa则CO减少。它强调了CVP具有扩张右心室RV和减少静脉回流VR的双重作用。一些综述也阐述了静脉回流的生理概念，Cecconi 和Gupta等也证实了这种生理关系。为进一步理解心功能如何随(Pmsa CVP)变化而变化，Pa
13、rkin等应用公式对心功能(Eh)进行量化评估 CVP可以评估容量反应性吗？优化液体管理是指反复的输液以提高CO。方法是当CO 1015%提示存在容量反应性。大量的报道使用动态指标去判断容量反应性，例如PPV和SVV，并根据CO 增加1015%来界定对容量反应性的预测能力。这种床旁判断容量反应性的方法简单，被临床医生普遍接受，但生理学原理上仍有疑问。对于容量反应性（确切说容量的效能），我们关注容量变化对(Pmsa CVP)、Pmsa的影响。出现了一个无量纲的公式 这个概念有吸引力的原因很多。它提供了在0-1之间连续、无量纲的指标。Evol是依赖于完整的生理学原则而不受呼吸模式、气道压力或潮气量
14、、心率和心律的影响。指导是否需要输液或其他的方法来提高流量，动态关注CO从瞬间变化（10-15%是最小的区别）到连续动态趋势变化。Cecconi 等和 Gupta等关于Evol与PPV之间关系的解释的研究表明，容量反应组Evol为0.36-0.32，无容量反应组为0.07-0.03 调查结果我们收到450份无重复的回复，53%在ICU工作，35%在麻醉科和ICU工作。过半的调查者在三级医院。临床使用中心静脉导管的指征是循环、血管收缩和舒张药物，包括静脉营养 （87-93%的调查者）。作为一个监测工具，78%抽取静脉血氧饱和度 （ScvO2）进行 血流动力学监测、 61%测量 CVP 来指导容量
15、复苏和 21-36%使用 CVP 列入 VR 生理学。31%的调查者表示使用CVP进行静脉回流的监测。 应该怎么测CVP?调查者对于静水压的判断见图3.。只有 3.4%的调查者确认静水压轴在 AP 直径的 40 -50%。大多数被调查者在患者体位变化后调整换能器于平行心脏的水平，而 12%的被调查者忽略校正，因为认为中心静脉压的变化很小。校正CVP影响因素35%的调查者在正压通气和应用PEEP时校正CVP，大多数（46%的调查者）把CVP增加一部分应用PEEP的对应比例数值（范围0.3-0.8）,或者（35%的调查者）断开呼吸机管路，在零呼气末压力（ZEEP）时测量中心静脉压。 CVP在血流动
16、力学的价值是什么超过40%的调查者认为CVP与容量状态或容量变化无关。调查者中不同执业时间在使用CVP评估容量状态时没有明显差异。40-50%的调查者依然在没有CO监测的情况下，频繁地依照SSC液体复苏集束化治疗的一部分，使用CVP指导液体复苏。在没有CO监测的情况下，与年轻的同事（41-60岁）相比，年长（61-70岁）的同事非常喜欢使用CVP指导液体治疗。关于问卷调查的资料详见附件。 讨论测量CVP时，校正静水压轴和进一步测量跨壁压的方式有显著差异。调查表明近50%的调查者在矢状面上测量误差为2mmHg,25%调查者误差为4mmHg。如果以脐为中心将患者倾斜15，某些情况会出现2-4mmHg误差，或其他需要更正的错误。2-4mmHg的误差看似无不足道，但用静脉回流的生理学原理去解释的话，这个压力就相当于从外周回流至右心需要的压力梯度的1?41?2。临床实例可能有助于强调正确测量中心静脉压的重要性。在肝脏外科手术的麻
