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1、颅内动脉瘤介入术并发症的预防及护理颅内动脉瘤是指颅内动脉血管的异常膨出， 主要因素包括先 天异 常、后天局部血管壁损害、血流动力学负荷和其他因素，人 群患病率高达 2%-7%1，且首次破裂出血病死率为 35%2 ，同 时有再次破裂出血和 致残的风险。 因此，积极手术干预颅内动脉 瘤获得了广泛认可，随着颅内动脉瘤血管内介入治疗的快速发 展，出现了辅助球囊、弹簧圈、专用支架、血流导向装置等介入 装置，使介入治疗成为了有手术适应症的颅内动脉瘤首选的治疗 方法。同时，对介入手术并发症的规范处理和积极预防护 理具有 了重要意义，是微创手术安全、有效保证。现将在 2014 年 1 月 至 2016 年 1
2、 月期间在我院开展颅内动脉瘤介入术治疗的病例进 行回顾 性分析， 对术后并发症处理的相应措施及预防性护理总结 如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择在 2014 年 1 月至 2016 年 1 月期间在我院开展颅内动脉 瘤介 入术治疗的 107 例患者，全部采用计算机断层成像血管造影(CTA或核磁共振血管造影(MRA筛查，最终数字减影血管造 影(DSA 确诊，其中男性 69 例，女 38 例，年龄 34 78 岁，平 均年龄( 50.20 6.45 )岁。首发症状为头痛或伴恶心呕吐78 例( 72.9% )、局灶性神经功能缺损 17 例( 15.9% )、意识障碍 8 例( 7.5% )和其
3、他 4 例( 3.7% )， Hunt-Hess 分级为 I 级 30 例， II级 54 例， III 级 13 例， IV 级 10 例。1.2 方法 所有确诊患者均实施颅内动脉瘤介入栓塞治疗，采用 Seldinger 技术动脉穿刺，支架选择 Driver 或 Biodivysio 球扩 支架，选 择电解脱弹簧圈（GDC）、Hydrocoil系列弹簧圈或EV3纤毛弹簧圈。1.3 结果大部分术后临床症状有不同程度的改善， 其中出现并发症有 26 例 （24.3%），其中动脉瘤破裂出血 2例，脑血管严重痉挛 8 例，脑栓塞 4 例，低血压 5 例，穿刺部位出血 3 例，肾损害 2 例， 尿潴留
4、 2 例， 2 例死亡，其余经及时处理后均得以纠正，取得预 期治疗效果。2 护理2.1 一般护理2.1.1 术前准备 密切观察患者的意识和瞳孔变化，监测生命体征， 记录Glasgow评分和Hunt-Hess分级，及时汇报医生；完善肝肾功能 凝 血功能、心电图等常规检术前检查；卧床休息，家属陪伴，行 碘过敏试 验，术口备皮等。2.1.2 心理护理热情与患者及家属沟通，介绍医院环境及管床医生和护士， 让病人 和家属了解颅内动脉瘤介入的手术过程和成功病例， 让患 者和家属理解 手术的必要性、 意义和需要配合的事项， 消除其紧 张恐惧的心理，使他 们更好地配合手术。同时避免强光、噪音等 不良刺激，提供
5、一个安静舒适的住院环境。2.1.3 饮食护理 指导患者进食高蛋白、高纤维、易消化的食物，保 持大便通 畅，必要时开塞露通便，避免过度用力导致颅内压增高可能，术 前 12 小时禁食， 6 小时禁饮。昏迷患者维持能量供给和水电解 质平 衡。2.1.4术中护理 协助患者平卧，定头部，暴露穿刺部位；准备药品及抢救 用品；麻醉后行留置导尿管；密切监测患者生命体征、瞳孔等， 特别是血压变化，如有异常及时汇报医师。2.1.5 出院指导 根据病情做好出院健康宣教，指导规律生活，注意休息，合 理饮食， 避免情绪激动， 保证大便通畅，戒烟酒。规律长期随访，定期复查MRA或DSA坚持规律服药，关注血压、血糖及大便情
6、 况，不适随诊。2.2 并发症预防护理2.2.1 动脉瘤破裂出血的预防护理 颅内动脉瘤介入术中最危险的并发症是动脉瘤破裂出血， 其 中栓塞后再破裂的死亡率极高。考虑原因如下：血压波动；抗凝 药物的使用 3 ；微导管和导丝刺破血管瘤壁；过度 栓塞；不全 栓塞 4 。根据患者病情，术前 30min 肌注鲁米那及阿托品；术 中监测麻醉程度，配合医师导管下操作；术后保持血压的稳定， 避免情绪激动、 咳嗽、 大便过度用力， 对 躁动患者适当镇静药物处理； 合理抗凝药物使用， 密切监测凝 血功能； 术后 24 小时绝对卧床，避免过早离床活动；当患者出 现明显躁、头痛、 颈项强直、血压升高、意识进行下降、瞳
7、孔大 小改变、一侧肢体乏力等情 况时，应警惕颅内动脉瘤破裂可能，及时告知医师，行紧急CT检查，必 要时做好紧急开颅手术准备。2.2.2 脑血管严重痉挛的预防护理 脑血管痉挛是动脉瘤破裂出血常 见严重并发症之一， 其发生 与出血刺激、术中导丝或导管的刺激、高渗 造影剂等有关，症状 性血管痉挛与缺血性神经功能缺损具有明显相关性 5 。遵医嘱 在术前 6小时静脉注射尼膜同 2ml/h ；术中发生血管痉挛 后，暂 停对血管壁的刺激， 不能缓解者通过微导管在痉挛血管附近注射 罂粟碱或尼莫同， 药物治疗失败者可联合球囊扩张术； 术后继续 经脉注 射尼莫同4ml/起，维持12周。“3H治疗(hyperten
8、sive hypervolemichemodilution triple )有助于术 后缓解痉挛， 包括升压、 高容量及稀释血液， 护理上积极和监测： 液体量控制在 2500 3000ml/天，其中晶体2000ml，胶体5001000ml,补液速度低于 200ml/h，维持血压在160180mmHg维 持一周。警惕“ 3H治疗引起 脑水肿、肺水肿、心力衰竭、电解 质失衡等并发症可能，密切关注患者意识、瞳孔、呼吸、咳嗽等 情况，有 情况及时汇报处理。 2.2.3脑栓塞的预防护理颅内动脉瘤介入术中脑栓塞形成途径主要有导管和导丝长 时间在血 管内操作形成的新鲜血栓、 动脉硬化斑块的脱落、 支架内血栓
9、形成以及 造影剂导致的血管内皮血栓形成等。 对于未破裂 动脉瘤患者， 遵医嘱在 术前3天开始口服抗血小板聚集药硫酸氢 氯匹格雷75mg/d和阿司匹林 300mg/d，而对于破裂的动脉瘤患者，遵医嘱在支架植入填塞致密后使3 天的低分子肝素和 46 月的氯匹格雷或阿司匹林。术中规范化操作，尽量排尽空气， 持续导管 冲洗， 术中肝素化， 应用脑保护装置等以减少血栓栓塞 的可能。术后密 切观察意识、瞳孔、言语与肢体活动情况，判断 有无肌力减退、 肌张力 改变等神经功能缺损症状。 对服用抗凝药 物时，安排在早餐后顿服以减 少对胃的刺激， 注意观察有无牙龈 出血、皮肤出血点和瘀斑，定期复查 凝血功能。2.
10、2.4 低血压的预防护理 颅内动脉瘤介入术中引起低血压的因素主要是球囊或支架 刺激颈动脉窦压力感受器， 血管迷走神经兴奋， 同时可能术前禁 食禁水而血容量补充不足等因素。 常伴有头晕、 汗出、脸色苍白、 四肢厥冷、心动过缓 等。术前静脉注射阿托品，若心率低于50次/min或心功能不全者，必要时术前植入临时起搏器。术中持 续低流量氧气吸入，密切监测血压、心 率、血氧，准备抢救药物 和除颤仪等。如出现血压急剧下降时，立刻汇报 医生和抢救，遵 医嘱快速补液扩容，必要时多巴胺等药物维持血压。2.2.5 穿刺部位出血的预防护理 穿刺部位出血主要由于术中抗凝药物的使用、 术后压迫方法 或时间欠妥，患者过早
11、活动等因素。术后在穿刺部位行“ 8”字 形绷带抱闸，嘱患者绝对卧床 24 小时，术肢制动8 小时， 保持下肢伸直位；在密切观察穿刺点有无渗血、淤斑、皮下血肿等情况，必要时穿刺部位皮下超声检查；密切观察血压，血压明 显下降时 需警惕该并发症的发生。 同时观察足背动脉搏动情况和 皮肤温度以排除 下肢血栓事件的发生。2.2.6 肾损害的预防护理 介入术后肾功能的损害主要是由于高渗造 影剂对肾脏的损 伤所致，伴有糖尿病、高血压和原有肾功能不全的患者风 险更大。 术中规范操作，尽量减少造影剂的使用。术后密切观察尿量、颜 色，警惕急性肾功能损伤可能。指导患者多饮水， 24 小时饮水 量可达 2500ml,
12、执行“ 3 H ”治疗的扩容处理，从而加速造影剂的排出。同时 观察心功能、颅内压等情况，以防止补液过快过多 导致心衰、脑水肿等并 发症的发生。2.2.7 尿潴留的预防护理 术后尿潴留的出现考虑可能与床上排尿习 惯的改变、 术前阿 托品的使用有关。 术前指导训练患者床上大小便； 术后尽量营造 排尿排便的环境, 提醒患者不要憋尿, 减少膀胱过度充盈 压迫前 列腺；排尿时摇高患者床头 45 度左右以辅助排便；必要时导尿 处理。3 结语随着颅内动脉瘤介入术的广泛应用, 其并发症的发生逐渐引 起了重 视,主要包括动脉瘤破裂出血、脑血管严重痉挛、脑栓塞 等神经系统并发 症,低血压和穿刺部位出血等血管系统并发症, 肾损害和尿潴留等泌尿系 统并发症。 并发症预防和规范处理往往 决定着介入手术的成功, 因此, 需提高医护人员对颅内动脉瘤介 入术的风险管理意识,着重对术前、术中 和术后预防性处理,规 范各类并发症出现后的处理,将并发症的危害降至 最低的保障。【
