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1、病例分析题：1. 患儿女 ，8小时， 因气促5小时， 面色青紫 1小时入院。是第一胎第一产，孕30周自然分娩，Apgar评分8分。5小时前开始气促，逐渐加剧，1小时前出现面色青紫来我院。查体：T37，P160次/分，R 80次/分，面色发绀，胸廓塌陷，呼吸困难，呼气性呻吟，心音强，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，脐带残端无渗血。试题： 1）写出该患儿的诊断。（2分） 2）需进一步作哪些检查？（2分） 4）简述该病治疗原则。（3分） 1）答：新生儿呼吸窘迫综合征（1分），早产儿（1分）。 2）答：胸片（1分）；肺表面活性物质测定，血气分析等
2、（1分）。 3）答：治疗原则：一般治疗：包括保温、补液、营养支持等（1分）；氧疗（1分）；表面活性物质替代治疗（1分）。 2. 患儿女，3个月，因发热、咳嗽4天，加剧伴气急1天入院。4天前开始出现发热，同时咳嗽呈阵发性，体温波动于3940，今晨出现气促，尿量可。查体： T 39.0, R 80/min, P 150bpm. 可见鼻扇、三凹征、口围轻度发绀，面色苍灰。气管略偏向右侧。右肺可闻细湿罗音，左肺触觉语颤消失，呼吸音减弱、叩诊鼓音，腹平软，肝肋下3.5cm，质软，脾未及，颈软，克氏征（）布氏征（）巴氏征（+）。血常规： WBC 22.5109/L（15-20）, 中性粒细胞（50-70）
3、85%, 淋巴细胞 15%。血气分析：PH7.29 Po248mmHg Pco252mmHg BE-5mmol/L Na133mmol/L（正常135-145） K3.9（3.5-5.5）mmol/L 问题： 1)试述该患儿的完整诊断。（3分） 2)最有可能的病原菌是什么？（1分） 3)试述该患儿治疗方案。（3分） 1)答：急性重症肺炎（细菌性）（1分）伴左侧气胸（0.5分），型呼吸衰竭（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分），低钠血症（0.5分）。 2)答：金黄色葡萄球菌（1分）。 3)答：治疗方案呼吸衰竭的治疗：氧疗，监测血气（1分）；抗感染治疗（1分）；对症支持治疗：左侧胸腔引流，纠正酸中
4、毒，营养支持，保持气道通畅等（1分）。3. 患儿女，3岁，生后反复发生呼吸道感染，于2岁体检时发现心脏杂音。PE：气尚平，两肺呼吸音清，胸骨左缘2、3肋间6连续性机器样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。胸片示肺门影增浓，肺动脉段凸出，心影略增大；心电图示左心室肥大、右心室略肥大。 1.该患儿的诊断 （2分） 2.对诊断最有意义的检查 （1分） 3.该疾病的血流动力学 （4分）答：1先天性心脏病（动脉导管未闭）（1分），合并肺动脉高压？（1分） 2. 心超（1分） 3. 左心房肺静脉肺循环 左心室 主动脉肺动脉右心室 体循环通过动脉导管血流自主动脉向肺动脉分流、再入肺循环，回到左房,舒张期入左室,导致
5、左室舒张期负荷过重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循环血流量增多，体循环血流量减少（1分）。肺循环血流量增多,渐肺动脉高压,右心室肥大。（1分） 4. 患儿，女，7个月，因发热2天伴惊厥2次入院。2天前始发热，体温40。C，次日有喷射性呕吐，精神软，胃纳差，下午出现惊厥，共2次，为四肢小抽动，历时1-2分钟，抽后嗜睡状，故转来本院。病前无皮肤破损。已接种BCG。体检：T 39。C，P 120次/分，R 30次/分，Wt 7Kg，头围44cm, 前囟22.5cm，隆起，心肺听诊无殊，肝肋下2cm，腹壁皮下脂肪0.9cm, 颈有抵抗，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。血常规：WBC
6、 20109/L，N80%，L20%； CSF： 外观微混，蛋白（+），WBC1500106/L，N60%，L40%，糖0.3mmol/L。问题： 1)该患儿的诊断是什么？（2分） 2)该病确诊的依据是什么？（2分） 3)简述该病治疗方案。（3分） 1)答：化脓性脑膜炎（2分）。 2)答：CSF涂片找到细菌（1分）或培养阳性（1分）。 3)答：化脓性脑膜炎治疗方案：抗生素治疗（1分）；对症支持治疗，包括退热、止惊、降颅压等治疗（1分）；观察生命体征及是否出现并发症并及时处理（1分）。5. 患儿女，8月。因发热3天，抽搐1次入院。查体：嗜睡，T 39，前囟紧张，颈抵抗，布氏征（+），克氏征（+）
7、，双侧巴氏征（+）。血常规：WBC 20109/L，N80%，L20%，PLT167109/L（100-300），Hb98g/L（新生儿170-200，28天内）（儿童110-160）。CRP100mg/L（小于10）。脑脊液：WBC 3060106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予头孢曲松抗感染后病情好转，体温下降，精神转好。入院第7天患儿体温再次升高至39.5，伴抽搐1次，查体示前囟隆起。复查脑脊液示WBC 15106/L，N33 %，蛋白0.4g/L。问题： 1）写出该患儿的完整诊断。（2分） 2）进一步需完善哪些检查？（2分） 3
8、）简述此患儿的治疗计划。（3分） 1）化脓性脑膜炎（1分）合并硬膜下积液（0.5分）；轻度贫血（0.5分） 2）头颅CT（0.5分）；血培养、脑脊液培养（0.5分）；血气电解质（0.5分）。必要时可查血清铁；骨髓穿刺铁染色（0.5分）。 3）继续头孢曲松方案抗感染，若有病原菌培养及药敏结果可酎情修改抗生素方案，至脑脊液正常后一周停药（1分）。查CT确认有硬膜下积液后，因患者已有相应症状，应予穿刺放液（1分）。密切观察病情变化，及时进行退热、抗惊厥等对症支持治疗（1分）。6. 患儿女，9个月，因发热，咳嗽3天伴气促1天入院。患儿3天前发热，体温持续在3940之间，咳嗽较剧，无痰，无抽搐。曾去当地
9、医院就诊，用氨苄青霉素，头孢拉定静滴2天，无效。今起咳嗽加重并出现气急，哭吵不安，时有口围发绀，故转本院。病来纳差，有咳嗽后呕吐，大便无殊，尿量偏少。既往常有“感冒”。第一胎第一产足月顺产，人工喂养，3月会抬头，6月会坐，现不能扶站。查体：T 38.9 HR162次/分 R64次/分 Wt 6.5kg 身长70cm 头围45cm 前囟12cm，平，乳牙未萌，面色青灰，唇绀，精神萎靡，点头呼吸，鼻翼扇动，三凹症明显，心率162次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘34肋间闻及SM/6，向左背腋下传导，两肺呼吸音对称，背部闻及中、小湿罗音，腹平软，腹壁皮下脂肪0.8cm，肝右肋下3cm，剑下4cm，质软
10、，边缘钝，脾未及，颈软，布氏征（），巴氏征（）血常规：WBC 8.2109/L N28% L70% Hb112g/L ECG: 左右心室肥厚问题：1）病儿全面诊断及诊断依据 2） 进一步检查及治疗原则 病儿全面诊断：急性支气管肺炎伴先天性心脏病（室间隔缺损？）（0.5分），充血性心力衰竭（0.5分）。诊断依据： 急性支气管肺炎依据：1）9个月男婴，发热，咳嗽3天伴气促1天。 2）两肺呼吸音对称，背部闻及中、小湿罗音。3）血常规：WBC 8.2109/L N28% L70% （1分） 先天性心脏病（室间隔缺损？）及充血性心力衰竭的依据：1）9个月男婴，既往常有“感冒”；2）T 38.9 HR16
11、2次/分 R64次/分，面色青灰，唇绀，精神萎靡，点头呼吸，鼻翼扇动，三凹症明显，心率162次/分，律齐，心音低钝，胸骨左缘34肋间闻及SM/6，向左背腋下传导，两肺呼吸音对称，背部闻及中、小湿罗音，腹平软，腹壁皮下脂肪0.8cm，肝右肋下3cm，剑下4cm，质软，边缘钝；3）ECG: 左右心室肥厚 （2分）。（2）进一步检查：胸部X线，心超、病原学（1分）。（3）治疗原则：肺炎一般治疗、病原治疗，镇静、吸氧、控制液量、强心、利尿、扩血管（2分）。7. 患儿, 女，9个月，因腹泻伴呕吐4天于10月28日入院，4天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物6-7次/日，第二天呕吐止，出现腹泻，大便10余次/日
12、，黄色水样便，量多。来院前8小时未解尿。查体：T37（R） P150次/分 R46次/分W 7.5kg BP60/35mmHg 精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规：Hb 130g/L WBC7.7109/L N37% 大便常规：黄糊 WBC02/Hp 血气分析：PH 7.25 BE -10mmol/L Na+128（135-145）mmol/L K+3.6mmol/L 问题：1请写出完整诊断。（2分）2、最有可能的病原菌（1分）3、第一个24小时的补液（4
13、分） 1） 急性重症肠炎（0.5分）伴重度低渗性脱水（0.5分），代谢性酸中毒（0.5分），低血容量性休克。（0.5分） 2）病原最可能是轮状病毒 （1分） 3）第一个小时的补液： 2） 1.扩容（1分）： 2:1等张含钠液 20ml/kg 20ml/kg/h 静推 3） 2.累积损失量（1分）: 4:3:2含钠液(2/3张) （100-120 ml/kg-20ml/kg) 先补2/3量，余量视病情取舍 8-10ml/kg/h 静滴 这阶段液体在812小时内滴完 4） 3.继续损失量（0.5分） 2:3:1含钠液(1/2张)10-40 ml/kg 5 ml/kg/h 静滴 生理需要量 （0.5
14、分）60-80 ml/kg 尽量口服，不能口服用4：1含钠液(1/5张) 5 ml/kg/h 静滴 这阶段液体在1216小时内滴完 5） 4.及时补钾，如6小时内无尿则见尿补钾。静脉补氯化钾浓度不超过0.3%。惊跳补钙、补镁。复查血气及电解质，必要时纠酸。（1分）8. 邓某，女，10岁，干咳8天伴有低热和胸痛。查体：两肺呼吸音粗，无干湿罗音，肺部X线显示两下肺呈云雾状浸润影。问：1）该患儿的诊断及诊断依据是什么? （4分） 2）哪项检查有助于本病的快速诊断？（2分） 3）该患儿最适宜采用的抗生素是什么？（1）诊断：支原体肺炎 （2分） 诊断依据：10岁，干咳8天伴有低热和胸痛。两肺呼吸音粗，无
15、干、湿罗音，肺部X 线显示两下肺呈云雾状浸润影 （2分）（2）有助于本病的快速诊断：急性期免疫荧光测定抗原（2分）（3）最适宜采用的抗生素：红霉素。（1分）9. 患儿，女，7岁， 因浮肿、少尿2天 ，抽搐1次入院， 2天前初为颜面浮肿，很快累及双下肢，伴少尿，呈茶色，无尿频、尿急、尿痛。今有头痛、呕吐，突然出现抽搐，神志不清，四肢抽动，持续数分钟自行缓解，去当地医院测血压150/110mmHg。既往体健，病前1周曾有上呼吸道感染史，否认有家族遗传病史。查体： T 37 P 102次/分 R 32次/分 W24kg BP133/97mmHg 颜面及双下肢非凹陷性水肿，心律齐，心音强，两肺呼吸音粗
16、，未闻及啰音，腹软，肝肋下未及，脾未及，移动性浊音阴性。尿常规 RBC+/Hp WBC5个/Hp 蛋白（+）。问题：该患儿的诊断以及诊断依据。（1分）进一步检查。（2分） 3治疗计划。（4分） 1） 急性肾小球肾炎伴高血压脑病。（1分） 2） 抗O=ASO（溶血链），ESR（血沉），（0.5分） 补体C3（下降）等，（0.5分）血气及电解质，24小时尿蛋白定量。（0.5分）泌尿系B超，胸片，头颅CT，眼底镜检查。（0.5分） 3） 休息：急性期须卧床休息2-3周。（1分）饮食：水肿高血压限制盐和水，氮质血症应限蛋白。（1分）感染：青霉素用10-14天，清除病灶。（1分）高血压脑病的治疗（1分）： a 降压：可用硝普钠等 b 有惊厥
