《医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作hhtf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作hhtf（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、穗医管201023号关于印发发广州州市医疗疗保险普普通疾病病住院基基本医疗疗费用年年度清算算操作办办法的的通知各处室、分分局：现将广广州市医医疗保险险普通疾疾病住院院基本医医疗费用用年度清清算操作作办法印印发给你你们，请请遵照执执行，执执行中如如有问题题请及时时向定点点管理处处反映。二一年六月八日广州市医医疗保险险普通疾疾病住院院基本医疗费用用年度清清算操作作办法为准确、有有序实施施我市社会会医疗保保险医疗疗费用的的年度清清算工作作，根据据广州州市社会会医疗保保险医疗疗费用结结算办法法(穗劳社社医200093号)，制定定本操作作办法。一、适用用范围（一）本本市定点点医疗机机构当年年申报医医疗费
2、年年度清算算的按平平均费用用定额方方式结算算（含年年度人次次平均费费用定额额结算方方式和按按床日平平均费用用定额结结算方式式）的普普通疾病病住院基基本医疗疗费用；（二）本本市定点点医疗机机构当年年申报医医疗费年年度清算算的按医医疗服务务项目方方式结算算的普通通疾病住住院基本本医疗费费用。二、组织织实施机机构及职职责（一）组组织实施施机构主管领导导：何继继明副局局长牵头处室室：结算算处协助处室室：医保保审核处处、监督督处、综合处处、计财财处、定定点管理理处、直直属分局局（二）工工作职责责结算处：年度清清算牵头头部门，具体负负责年度度清算工工作的总总体协调调及组织织实施工工作、年年度清算算数据采采
3、集、结结算人次次核定、确确定自费费率、费费用计算算、清算算结果反反馈及报报批、资资料归档档。医保审核核处：负负责组织织大额医医疗费评评审、年年度随机机抽查病病例专家家评审工工作，确确定大额额医疗费费用评审审和随机机抽查病病例评审审总体平平均得分分。监督处：负责组组织对各各医疗机机构年度度综合考考评工作作，确定定年度综综合考核核得分。综合处：协助医医疗费结结算处提提交系统统数据统统计需求求，提取取、处理理有关医医疗费用用数据。计财处：规定时时限内向向医疗机机构拨付付医疗费费用年度度清算资资金。定点管理理处：协协助医疗疗费结算算处处理理年度清清算存在在问题。直属分局局：协助助医疗费费结算处处核定年
4、年度结算算人次及及处理年年度清算算数据。三、工作作内容及及时间安安排年度清算算工作原原则上从从每年66月启动动，自完完成6月份月月度结算算后600个工作作日内完完成所有有结算、拨拨付工作作，具体体工作内内容及时时间安排排如下：（一）工工作准备备。每年6月底前各各责任处处室根据据工作职职责和目目前医疗疗机构的的实际情情况,在做好调研研和沟通通的基础础上,与各直直属分局局共同配配合,制定并并完成年年度清算的的具体工工作计划划等准备备工作；全面完成成当年各各月份的的月度结结算与支支付，以以定点医医疗机构构为单位位，分别别逐月累累计其月月度结算算支付数数据，作作为年度度清算的的基础数数据。各各定点医医
5、疗机构构各月月月度结算算暂缓支支付的超超定额费费用，作作为年度度清算的的资金保保证,按年度度清算结结果多退退少补。（二）印印发通知知。结算处处完成66月月度度结算工工作后，8月20日前牵头组织通知有关定点医疗机构申报并核对年度清算资料；（三）采采集年度度清算相相关数据据，核定定结算人人次。结结算处采采集大额额人次及及费用、住住院零星星报销的的人次及及费用、需需补拨补补扣的人人次及费费用等数数据，核核定全年年结算人人次。（四）确确定各医医疗机构构年度参参保人的的总体自自费率。9月10日前结算处汇总医疗机构全年参保人的普通疾病住院医疗费用情况，确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。总体自费率计算公
6、式见附件2。（五）组组织随机机抽查病病例专家家评审工工作。医医保审核核处根据据广州州市社会会医疗保保险医疗疗费随机机抽查病病例评审审方法（试试行）（附附件3）完成成对有关关定点医医疗机构构病例抽抽查及专专家评审审工作，并并确定每每所定点点医疗机机构病例例评审分分数。医医保审核核处于99月15日前前，将评评审结果果交接给给医疗费费结算处处。（六）确确定大额额医疗费费用评审审和随机机抽查病病例评审审总体平平均得分分。医保保审核处处汇总各各医疗机机构全年年大额医医疗费用用专家评评审分数数及随机机抽查病病例专家家评审得得分，确确定年度度清算总总体平均均得分，并并于9月15日前前，将评评审结果果交接给给
7、结算处处。（七）实实施年度度综合考考评工作作。监督督处根据据关于于实施定定点医药药机构综综合考评评制度的的通知完完成对有有关定点点医疗机机构年度度综合考考评工作作，确定定各医院院的综合合考核得得分，并并于9月15日前前，将考考核结果果交接给给医疗费费结算处处。（八）完完成年度度预清算算并反馈馈各医疗疗机构。9月30日前结算处汇总年度费用、总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、年度综合考核得分等数据，按广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法（详见附件1），生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿；将预清算结果反馈医疗机构，并根据合理意见调整清算结果。（九）年年度清算算结
8、果报报局领导导审定，以局名名义呈报报市人力力资源社社会保障障局领导导核准。10月10日前前结算处处将确定定的年度度清算审审核支付付表及汇汇总表呈呈局领导导审定，由由办公室室以局名名义行文文报市局局领导核核准。（十）年年度清算算资金拨拨付。结结算处于于10月中中旬将支支付结果果交接给给计财处处，计财财处在10个工工作日内内向医疗疗机构拨拨付医疗疗费用年年度清算算资金。（十一）资资料归档档。结算算处将年年度清算算各项工工作内容容有关业业务资料料按规定定存档备备查。四、年度度清算工工作流程程详见附件件1。五、工作作要求（一）高高度重视视，认真真负责。年年度清算工工作是医医疗保险险经办机机构的重重要工
9、作作内容，关关系到医医疗保险险基金安安全，医医疗保险险运行秩秩序，各各有关处处室、分分局均应应高度重重视，并按照照本文分分工任务务拟定具具体实操操安排,实施过过程中遇遇到新情情况和新新问题要要及时请请示报告告。（二）合合规合理理，严谨谨细致。各各处室、分分局均应应严格按按照结算算办法及及其他相相关政策策规定和和内控规规则开展展各项工工作，对对各项数数据应认认识查核核，做到到交换核对对，确保保不遗漏漏、不出出错。（三）统统筹兼顾顾，科学学开展。要要正确处处理年度度清算工工作与日日常工作作的关系系，做到到提前部部署，科科学安排排，并在在工作中中探索经经验，找找出更科科学、高高效、合合理的工工作方法
10、法，提升升年终清清算工作作的绩效效。附件：11.广州市市社会医医疗保险险医疗费费年度清清算工作作流程2.广州州市社会会医疗保保险医疗疗费年度度清算公公式及方方法3.广州州市社会会医疗保保险医疗疗费年度度清算随随机抽查查病例评评审方法法（试行行）广州市医医疗保险险服务管管理局二一年六月八日附件1广州市社社会医疗疗保险医医疗费结算处通知医院申报年终清算数据结算处受理医院的清算资料结算处将初步形成的清算审核支付表向各定点医疗机构反馈结算处根据医院的合理意见调整清算数据，形成最终的年度清算审核支付表及支付汇总表局领导审签支付汇总表计划财务处根据支付汇总表进行拨付定点医疗机构结算处采集数据及统计自费率结
11、算处核定各定额结算方式的定额人次10个工作日50个工作日内完成医保审核处组织随机抽查病例评审工作，确定评审分数医保审核处组织大额病例评审工作，确定大额费用评审分数监察处实施综合考评工作，确定综合考核分数结算处汇总各评审及考核分数结算处将相关资料归档结算处将清算报表寄发年度清算算工作流流程附件2广州市社社会医疗疗保险医医疗费年度清算算公式与与方法一、超定定额4倍以上上部分统统筹支付付费用的的算法。（一）先先计算超超定额44倍以上上部分基基本医疗疗费用超定额44倍以上上部分基基本医疗疗费用总总额=大额病病例基本本医疗费费用总额额-定额结结算标准准4费用超超定额4倍以上上的人次次。（二）然然后计算算
12、超定额额4倍以上上部分记记账费用用总额超定额44倍以上上部分记记账费用用总额=超定额额4倍以上上部分基基本医疗疗费用超4倍以上上统筹金金支付率率。（三）再再计算超超定额44倍以上上统筹支支付费用用超定额44倍以上上部分统统筹支付付费用 =超定定额4倍以上上部分记记账费用用总额大额医医疗费用用评审支支付比例例。二、定额额4倍以内内支付费费用的算算法。（一）先先计算次次均基本本医疗费费用次均基本本医疗费费用=（基本本医疗费费用总额额-超定额额4倍以上上基本医医疗费用用总额）定额人人次。再根据次次均基本本医疗费费用与定定额结算算标准的的比，进进行定额额费用的的年终清清算。（二）实实际发生生的次（日日
13、）均基基本医疗疗费用小小于定额额结算标标准855%的算法法。统筹支付付费用=基本医医疗共付付段记账账费用总总额+重大疾疾病补助助共付段段记账费费用总额额-超定额额4倍以上部部分记账账费用总总额。（三）实实际发生生的次（日日）均基基本医疗疗费用大大于或等等于定额额结算标标准855%、但小小于定额额结算标标准的算算法。1.先计计算实际际发生的的相应统统筹支付付费用。统筹支付付费用=基本医医疗共付付段记账账费用总总额+重大疾疾病补助助共付段段记账费费用总额额-超定额额4倍以上上部分记记账费用用总额。2.然后后计算实实际发生生的基本本医疗费费用与平平均费用用定额结结算标准准之间余余额（简简称“定额剩剩
14、余”）。定额剩余余=（定额额结算标标准 -次(日)均基本本医疗费费用）定额人人次（住住院床日日数）。3.再计计算对“奖励性”的“定额剩剩余支付付额”：均定额剩剩余支付付额=定额剩剩余统筹金金支付率率定额剩剩余支付付比例。（四）实实际发生生的次（日日）均基基本医疗疗费用大大于定额额结算标标准，但但小于或或等于定定额1115%的算法法。1.先计计算定额额标准内内的相应应统筹支支付费用用。按定额标标准计算算的统筹筹支付费费用=定额结结算标准准定额结结算人次次（或住住院床日日）统筹基基金支付付率。2.再计计算超定定额标准准部分的的相应统统筹补偿偿费用（以以下称超超标补偿偿费用）。定额超标标补偿费费用=
15、（实际际发生的的次（日日）均基基本医疗疗费用-定额结结算标准准) 定额人人次（或或住院床床日）统筹金金支付率率超标补补偿率。（五）实实际发生生的次（日日）均基基本医疗疗费用大大于定额额结算标标准1115%的算法。1.先计计算定额额标准内内的相应应统筹费费用。按定额标标准计算算的统筹筹支付费费用=定额结结算标准准定额结结算人次次（或住住院床日日）统筹基基金支付付率。2.再计计算超标标补偿费费用。超标补偿偿费用=定额结结算标准准15%定额人人次（或或住院床床日数）统筹基基金支付付率超标补补偿率。三、超自自费率标标准费用用的算法法。（一）先先计算自自费率。自费率=自费费费用总医疗疗费用。（二）然然后计算算超自费费率标准准费用超自费率率标准金金额=（自费费率-标准自自费率）总医疗疗费用。四、年终终清算统统筹应支支付费用用总额的的算法。普通疾病病住院年年度清算算实际支支付费用用=定额标标准内统统筹支付付费用+定额剩剩余支付付额或超超标补偿偿费用+超定额额4倍以上上部分统统筹金应应支付费费用-累计月月度支付付费用-超自费费率标准准的费用用。五、注意意事项（一）单单病种及及其他医医疗
