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1、开原市妇女儿童医院急诊留观病历留观号: 床号：姓 名： 民 族： 联系人姓名： 电 话：姓 名： 籍 贯： 联系人住址：年 龄: 职 业： 病史陈述者：婚 姻: 留观时间： 年 月 日 时 分住 址： 记录时间： 年 月 日 时 分主 诉： 现病史： 过去使：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 甲亢 痢疾 其它外伤史、手术史、过敏史等： 体格检查一般情况：T: P: 次分 R: 次分 BP： / mmHg 神 志清醒、模糊、嗜睡、昏睡、丧失 发 育正常、异常、欠佳 营 养良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖 体 位自动、被动、强迫、辗转 表 情安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病
2、容、慢性病容皮肤粘膜：颜色正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 淋 巴 结：肿大否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连头 部：眼睑正常、水肿、 侧下垂结膜正常、 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡巩膜正常、黄染瞳孔左：圆形、不规那么形、直径 mm、对光反射 ；右：圆形、不规那么形、直径 mm、对光反射 唇色正常、苍白、发绀鼻唇沟正常、 侧变浅舌正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜咽喉正常、充血、滤泡、分泌物、发音清晰、嘶哑、困难、失语扁桃体右：正常、 肿大、充血、分泌物 、左：正常、 肿大、充血、分泌物 口腔气体正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭颈 部：软、硬、强直、颈静脉怒张、对称
3、、局部肿大 ；甲状腺无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 气管居中、向 移位胸 部：胸廓正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 、三凹征 叩诊音清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 呼吸音正常、粗糙、减弱、消失、湿罗音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 心 脏：心音正常、遥远、亢进、分裂、 、 、部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、 有无心包摩擦音、其它 心率： 次/分；心律规整、期前期收缩 次/分、绝对不整、其它 留观号： 姓名： 床号：腹 部：腹壁对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状胃肠蠕动波无、有、部位 腹壁静脉曲张无、有、分流向上下压痛无、有、部位 反跳痛无、有、部位 肌紧张无、有、部位 肿块无
4、、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、部位 移动性浊音声无、有肝脏未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度 、外表 、压痛 胆囊未及、肋下 cm、Murphys征 性脾脏未及、左肋缘下 cm、硬度 、外表 、压痛 麦氏点痛无、有沿输尿管行程压痛点无、有、部位 肺肝界在右锁骨中线上第 肋间、消失肾区叩击痛左 右 肠鸣音正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音外阴及肛门： 脊 柱：正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其它 四 肢：关节变形无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 关节肿痛无、有、部位 肌肉萎缩无、有、部位 静脉曲张无、有、部位 水肿(无、有、部位 )神经系统：颈强直无、
5、有肌张力正常、增强、减弱、消失肌力左上肢 级、左下肢 级、右上肢 级、右下肢 级膝反射左 、右 踝反射左 、右 Babinski征左 右 、Oppenheim征左 右 、Hofimann征左 右 Brudzinski征左 右 、Gonden征左 右 、Kenig征左 右 Lasegue征左 右 专科情况： 实验室及器械检查： 初步诊断：1、 2、 3、 4、 5、 6、 治疗原那么：1、 2、 3、 最后诊断：1、 2、 3、 4、 5、 6、 出院医嘱： 医师： 年 月 日开原市妇女儿童医院临时医嘱单姓 名： ID号： 留观号：医 嘱 医 嘱医 师签 字执 行时 间护 士签 字日 期时 间 辅助检查粘贴单
