精神疾病患者病情观察

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1、精神疾病患者病情观察 1观察内容及范围 1.1一般情况。对人的态度冷淡或热情、粗暴或抗拒;接触主动与被动；有无伤人倾向;个人卫生及生活自理程序;睡眠、饮食和一般情况；对住院和治疗态度。 1.精神状态。有无自制力;有无意识障碍；有无妄想、幻觉、错觉及感知综合障碍；有无自杀、自伤、毁物及逃跑企图;情感稳定性和协调性,意志行为有无目的性;有无思维联想散漫、不连贯；有无破裂性思维和强迫观念;有无愚蠢、离奇、刻板，模仿动作;有无本能活动增强,精神状态周期性变化。 1.3躯体情况。体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。一般健康状况如何,有无呼吸、消化、循环、内分泌、免疫等系统疾病。 1.治疗效果及不良反应。观察

2、病人治疗的态度、治疗效果,是否出现不良反应,如皮疹、锥体外系反应，嗜睡、体重增加等。 2观察方法 观察方法包括直接观察法和间接观察法,首先应深入病房，对病人各种表现综合分析,才能得到观察结果。 2.1从与病人的交谈中了解病人的思维内容。可正面与病人交谈,了解病人的思维内容,也可以启发病人自己述说,从谈话中可以了解到病人的思维是否正常，答话是否切题,注意力是否集中,情感是否淡漠,还可以为病人安排一定的活动，从侧面观察病人与周围交往情况,如探视时病人对亲友的态度，与亲友谈话的内容或通过日记、书信、绘画等了解病人的思维内容。 22从病人异常的表情、行为中观察病情。如果病人表情紧张、恐惧或是侧身倾听、

3、双目圆睁，提示病人有幻听,注意防止幻听支配下的意外事件发生。病人睡眠时,应观察熟睡程度，辨别病人异常呼吸。如果病人拒食,注意是否有被害妄想,疑食物有毒,若抑郁病人一反常态,病情突然好转,情绪豁然开朗,恢复期病人突然情绪突变,往往有意外发生的可能，都要细致观察。 23根据疾病特点进行观察。新病人一般对住院不安心,应重点观察其对治疗的态度，住院病人病情突然反复或药量较大,但无任何不良反应,应观察有无藏药现象，如发现病人常在门口徘徊，或跟随工作人员,往往有伺机外走的可能。应认真交班，提高警惕。 .4躯体疾病的观察。精神科病人，对躯体不适常不能准确地描述，尤其是处在抑郁状态、木僵状态者,以及痴呆、衰退

4、型病人,常有反应迟钝，一些病态体征和自觉症状不明显,所以一定要认真观察，一旦病人有不适主诉，要给予足够重视，并进行查体,不可将病人躯体不适误认为是精神症状而忽视。要注意静坐不能、失眠等表现,注意是否为药物不良反应，护士需仔细观察,及时与医生沟通处理。 3护理记录的内容 31收集护理病历资料。患者的一般情况，入院前主要异常表现，人院时的仪态，精神状态，躯体情况，患者对住院的态度，生活自理程度,饮食,睡眠，大小便,月经，精神症状如知觉、思维、行为、情感等方面的表现，特别是有无消极自杀行为,冲动伤人行为，以及逃跑情况，自知力，既往病史,药物过敏反应史。 3.2提出护理问题。在阅读、熟悉门诊病历的基础

5、上,护理人员将自己观察病人情况与病史资料综合分析,对病人心身健康存在的需经护理解决的问题作全面评估，确定护理问题。 3.制订护理方案。根据提出的护理问题及病人的生理、心理、社会地位和文化程度去制订初步护理方案，考虑从入院到出院的整个过程包括疾病护理、心理护理和健康教育,包括需要立即执行的近期护理目标和需逐步执行的远期预定护理目标。 3.4病情变化记录。病人的症状可不断变化，总会有新的护理问题出现，对新问题需随时修定护理方案并作记录，如突然兴奋、抑郁、躁动以及情绪转变等,还有逃跑、自伤、伤人及自杀企图时，应详细记录过程以及处理经过；其他如睡眠、饮食情况，接受特殊检查，工娱疗法等集体活动中病人的表

6、现及突然病情变化，探视后如有病情激动等均应记录。并发高热、昏迷的病人或发生意外事件差错事故时要记录主要原因、抢救处理经过等。根据层次进行特别护理,作特护记录。 .5出院前指导。患者出院前,护士对患者及家属的心理卫生宣传教育,如患者出院后的服药方法、注意事项，常见不良反应观察处理，药物保管，复诊时间，预防复发措施,病情复发的先兆表现。作息安排、饮食起居、家庭康复训练等具体指导，并作记录。 36出院小结及效果评价。对患者住院期间的护理过程作全面总结,包括患者的住院天数，主要护理问题,护理措施，护理效果评价。与预期目标相对照,找出存在的问题和成功经验。 4护理记录的要求 护理记录的书写,要求表格模式

7、设计科学，实用计量单位按照国家规定的统一标准,文字书写要简明扼要,记录内容要真实准确,客观地反映病人症状表现和病情变化，记录时要尽量引用病人原话,避免使用医学术语,假出院患者要记录目前病情,假出院时间及伴同者，带药情况和注意事项。假出院返院患者要记录返院时间及伴送者，假出院期间表现,进院后的精神状况及其他情况。转出患者记录转出原因、去向及时问。转入患者的记录同入院记录。个案护理查房的患者应简要记录查房要求及指导性查房意见。特殊标本的留取情况及重点治疗,如各种穿刺、输血、输液、针灸、休克等治疗过程中出院的问题，治疗效果及不良反应，发现逃跑、自伤或有自杀企图时,应详细记录言行表现。记录应说明时间班

8、次,并签全名。 第二篇：患者病情评估制度患者病情评估制度 患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求,为制定适宜患者的诊疗(手术）方案（计划）提供依据和支持。 1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。 2、患者评估的重点范围包括但不限于。门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估,30天以内的资料医师可酌情采纳。 、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估

9、人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。 、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的,为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中,护士对患者评估要有记录。 、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。 6、当患者将院外完成的评估带入医院时,如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料,但要对相关因素进行复审,如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变,均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。 、评估的内容和异常

10、发现要记录在病历中,具体内容包括:住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中;医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。 8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。 9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。 10、再评估（即通常所讲的病程记录）。对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照病历书写规范要求执行。再评估的结果要记录

11、在病历中。 11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合,确定治疗的优先顺序,制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 12、在整个评估过程中,医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属,患者或家属在决定诊治方案时有决策权。 13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格,但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。 14、

12、培训监督考核机制 141对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织12次患者病情评估培训,提高评估工作质量。 14.本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中,与绩效考核挂钩。 14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 14.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者,相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。 第三篇：患者病情知情同意书患者病情知情同意书 姓名: 性别: 科别: 床号： 住院号: 尊敬的患者: 患者住院治疗的过程就是医护人员与患

13、者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解,以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权,主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。 一、诊断： 二、可能出现的并发症和合并症： 三、治疗方案及可能出现的不良后果： 四、必须的检查项目(主要指大金额及特殊检查): 五、病情可能的转归： 治愈、好转、无变化、恶化、死亡 六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗; 2住院期间不准外出，外出如发生意外,后果自负。 经治医生签字: 签字时间: 年 月 日 患者或委托代理人陈述： 医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治

14、疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等,对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字： 签字时间： 年 月 日特殊情况下,患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字： 签字： 签字时间: 年 月 日与患者关系: 第四篇:患者病情评估培训总结202年患者十大安全目标培训总结 0年月日，我院开展”患者十大安全目标“培训,由医务科杜鹏主任讲课,全体医护人员参加,在行政三楼会议室召开。 此次培训从患者角度出发,对确立查对制度，识别身份，确立特殊情况下人员之间有沟通和程序、步骤。确立手术安全制度，防止手术患者，手术部

15、位及发生错误等,患者十大安全目标进行了系统的阐述。并结合医疗核心制度对医疗安全提出了更高的要求,让全体医护人员进一步掌握医疗规范，提高安全意识,有效避免医疗不良事件和医疗责任事故的发生，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。 医疗安全与风险防范培训总结 为了提高医务人员法律意识和质量意识,规范医疗行为,预防重大医疗过失行为、医疗事故的发生,改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷,杜绝医疗差错及医疗事故。强化医务人员执业风险防范意识与患者沟通技巧,我院采取集中培训,与02X年月日对全院医护人员进行”医疗安全与风险防范”培训。 本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第 一、医疗质量第 一、医疗安全第一”宗旨,完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度,建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。理顺解