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1、受理号：受理日期：年月日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）： XXX实验室主管部门名称（盖章）：XXX局（委）申请日期：X年X月X日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填） 。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1. 实验室概 况1.1实验室名称：XXX实验室地 址：广州市白云大道金钟路 22881 号 3 楼邮 编： 510405传
2、真 ：E-mail：负责人：张三职务：所长电话：手机：联络人：李四职务：检测部部长电话：手机：1. 2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地 址：邮 编：传真 ：E-mail负责人：职务：电话：1. 3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：XXX局（委）地址：广州市XX路XX号邮 编： 510405传 真：E-mail：负责人：王五职务：局长电话：0201. 4实验室设施特点：固定 临时可移动多场所1. 5法人类别1. 5.1独立法人实验室社团法人事业法人企业法人其他1. 5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人事业法人企业法人其他2. 申请类型及证书状况2. 1
3、计量认证首次 扩项复查其他2. 2 计量认证授权首次扩项复查其他2. 3 计量认证验 收首次扩项复查其他2. 4获取证书情况：计量认证证书编号： 2006XXXXXU证书有效截止日： X 年 X 月 X 日授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3. 申请资质认定的专业类别：XX 检测4. 实验室资源：4. 1实验室总人数：42 名高级专业技术职称 6名，占 14.3 ；中级专业技术职称 10 名，占 23.8 ；初级专业技术职称 12 名，占 28.6 ；其他 10 名，占 23.8 %4. 2实验室资产情况:固定资产原值：100 万元；仪器设备总数：20 台（套）产权状
4、况：自有100租用 合资%4. 3 实 验室 总面 积： 100m2检 测室 面积 ： 50 m2 温 恒面 积： 40 m2 户外 检验 场地 面积 ： 10 m24. 4多场所名称地点（适用时）：5. 附表：附表 1：申请资质认定检测能力表。附表 2.1 ：授权签字人申请一栏表附表 2.2 ：授权签字人申请表附表 3：组织机构框图附表 4：实验室人员一览表附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表6. 提交材料清单：（一）独立法人实验室提供：1实验室资质认定申请书 （一份，附规定格式电子文本）2有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）3有效的组织
5、机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）4专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人） 、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）5法定代表人的身份证件复印件(一份 )6委托他人办理的， 提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件 （一份；需提交被委托人身份证件原件核对）（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5 点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）2法人授权文件（一份）3实验室设立批文（一份）4最高管理者的任命
6、文件（一份）（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）2境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）7. 实验室声明：7. 1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、中华人民共和国标准化法 、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例 、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。7. 2 经对照实验室资质认定评审准则 及相关规定， 本实验室满足实验
7、室资质认定评审准则就及相关规定要求。7. 3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7. 4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：张三日期： X 年 X 月 X 日实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表 1：申请资质认定检测能力表注：“检测产品 / 类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又序检测产品检测项目 / 参数检测标准（方法）名称及限制范围或号/ 类别序号名称编号（含年号）说明1水温水质水温的测定温度计或颠倒水（含大温度计测定法GB/T13195-1991一气降水）2浊度浊度的测定分光光度法、目视比
8、浊法 GB/T13200-1991和废水有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表 2.1 ：授权签字人申请一栏表序姓名职务 / 职称申请授权签字领域备注号正体签名12张三李四技术负责人 /机动车排气污染物检工程师测质量负责人 /室内空气检测工程师机构负责人签名：附表 2.2 ：授权签字人申请表实验室名称
9、：XXX 实验室姓名： 张三性别：男出生年月： 1970 年 11 月职务：技术负责人 职称：工程师文化程度： 大学本科部门：质管办电话： 020-8888886 传真： 020-8888885 电子邮件：申请签字的领域： 机动车排气污染物何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1993 年 6 月毕业于大学环境工程专业，接受过培训工作经历及从事实验室工作的经历：广东省质量技术监督局主管部门：局申请人签字： 实验室名称：实验室法定代表人：技术负责人：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表 3：部门：业务科部门：业务科部门：业务科部门：业务科负责人： 组织机构框图负
10、责人： 负责人： 负责人： 独立法人实验室组织机构框图实验室名称为： 实验室开户银行帐号为： 广东省质量技术监督局主管部门：局所属法人： 研究院实验室名称：实验室负责人：技术负责人：部门：业务科部门：业务科部门：业务科部门：业务科负责人： 非独立法负人责实人验：室组织机构框图负责人： 负责人： 实验室名称为： 开户银行帐号为： 注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表 4：实验室人员一览表第X页，共 X页注：备注栏内填写： “正式人员”、“合同制人员”。序姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术现在部门本岗位备注号领域年限岗位年限所长授权签字人、1张三男56本科高工环境工程337技术负责人正式人员支部书记授权签字人、2李四男58大专高工精细化工362
