不育症(精索静脉曲张)中医诊疗方案

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1、不育症（精索静脉曲张）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准参照中医男科学。（1）夫妇有正常性生活1年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造 成女方无法自然受孕，男方常见有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、 无精子症等。（2）阴囊青筋暴露，盘曲甚者如蚓团，轻者无明显临床症状，重者阴囊可 有坠胀感或钝性疼痛，向腹股沟附近、下腹、会阴部放射，久站、行走及劳累后 症状加重，平卧休息后可减轻或消失。2. 西医诊断标准 参照中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）。（1）症状：育龄夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致 女方在一年内未能自然受孕。患者因不育就诊

2、时发现阴囊内蚯蚓状团块，可出现 患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛站立或行走时明显，平卧休息 后减轻。精液检查异常，常见少精子症、弱精子症、畸形精子症或两种甚至三种 合并致病，此外还有死精子症、无精子症等。对于阴囊疼痛者可用视觉模拟评分 表（Visual Analogue Scale/Score,简称VAS）来进行半定量评估：1 0cm1cm2cm3cm4cm5cm6cm7cm8cm9cm10cm（注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上，如患者标注在6cm上，则 疼痛记6分，分值范围0分10分）0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分6分：疼痛并影响睡 眠，尚能忍受；7分1

3、0分：有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。（2）体征：病人取站立位，采用望诊和触诊配以Valsalva试验（站立位屏 气用力作加大腹压的动作）配合。具体分度：临床型I度：阴囊触诊时无异常, 但Valsalva试验可扪及曲张的精索静脉。临床型II度：阴囊触诊可扪及曲张 的精素静脉。临床型III度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可 扪及明显增大曲张的静脉团。（3）彩色多普勒超声检查：亚临床型：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DRl.8-2.lmm，但无反流，在Valsalva动作时有反流，TR 12s:临床型精索静脉曲张I度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查 DR 2.2-2.7mm，在Valsa

4、lva动作时有反流，TR 24s。临床型精索静脉曲张II度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR 2.83.lmm，在Valsalva动作时有反流TR 46s。临床型精索静脉曲张III度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查 DR3.1mm，在Valsalva动作时有反流，TR6s。（4）实验室检查：必查项目（用于了解精液质量、睾丸功能评价及排除其 他合并疾病）：精液常规分析；精子形态学检查；精子顶体酶；精浆生 化检查；生殖内分泌激素；生殖道相关支原体、衣原体等病原微生物检测； 免疫学检测。表1精液特性的参考值下限（WHO人类精液检查与处理实验室检验手册（第5版）参数参考值下限精液体积（ml）1.5

5、（1.41.7）精子总数（106/次射精）39 （3346）精子浓度（106 /ml）15 （1216）总活力（PR+NP, %）40 （3842）前向运动（PR, %）32 （3134）存活率（活精子，%）58 （5563）精子形态学（正常形态，%）4 （3.04.0）其他共识临界点PH值三7.2过氧化酶阳性白细胞（106/ml）1.0MAR试验（与颗粒结合的活动精子，%）50免疫珠试验（与免疫珠结合的活动精子，%）50精浆锌（umol/次射精）三2.4精浆果糖（umol/次射精）三13精浆中性匍萄糖苷酶（mU/一次射精）三20表2各种精液状态的诊断名称无精液症无精液（没有精液射出或逆行射精

6、）弱精子症前向运动（PR）精子百分数低于32%弱畸可精了症前向运动（PR）精子百分率和正常形态精子百分率低于32%和4%无精子症精液中无精子隐匿精子症新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子血精症精液中有红细胞白细胞精液症（脓性精液症）精液中的白细胞数超出1.0X106/ml死精子症精液中活动精子百分率低，不活动精子百分率高正常精子症精子总数（或浓度，取决于报告结果）*,前向运动（PR）精子百分率 和正常形态百分率分别等于或高于39X 106 （ 15X 106/ml）、32%和4%少弱精子症精子总数（或浓度，取决于报告结果）*,前向运动（PR）精子百分率 分别低于 39X

7、106 （ 15X 106/ml）. 32%少弱畸精子症精子总数（或浓度，取决于报告结果）*,前向运动（PR）精子百分率 和正常形态百分率分别低于39X 106 （ 15X 106/ml）、32%和4%少畸精了症精子总数（或浓度，取决于报告结果）*低于39X 106 （ 15X 106/ml）少精子症精子总数（或浓度，取决于报告结果）*,低于39X 106 （ 15X 106/ml）畸形精了症正常形态精子百分率低于4%*应该总是优先考虑精子总数，因为精子总数优于精子浓度少精子症分级：轻度少精子症：精子浓度三10、V15X106/ml；中度少精 子症：精子浓度5、10X106/ml；重度少精子症

8、：精子浓度三1、5X106/ml； 极重度少精子症：精子浓度1X106/ml。弱精症分级：轻度弱精子症： PR20%、 32%；中度弱精子症: PR10%、 20%；重度弱精子症：三1%、10%;极重度弱精子症：PR1%。选做项目：男性生殖遗传学检查；精子DNA完整性检查；垂体磁共振 检查；睾丸活检。（二）证候诊断参照中医男科学。1. 气滞血瘀证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴 囊青筋粗大，盘曲呈蚯蚓状，阴囊下坠疼痛，甚或刺痛，时易牵引会阴、少腹、 腰骶部，茎中刺痛。伴抑郁烦躁，喜太息，面色紫暗，皮肤粗糙，舌黯或有瘀斑、 瘀点，脉弦涩或细涩。2. 湿热蕴结证：婚后不育，常

9、见少、弱、畸形精子症，甚或死精，偶见无精 症。阴囊青筋盘曲成团，阴囊下坠疼痛，时有灼痛，精索增粗，阴囊微红，口苦 咽干、身重疲倦、脘腹痞满，纳呆便溏，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。3. 肝肾阴虚证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴 囊青筋暴露如蚓状，阴囊下坠疼痛，伴腰膝酸软，五心烦热，眩晕耳鸣，口干咽 燥，潮热盗汗，失眠健忘，骨蒸发热，形体消瘦，齿松发脱，遗精早泄，舌红， 苔少或剥脱或无苔而少津，脉细数。4. 肾阳不足证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴 囊青筋暴露如蚓状，阴囊下坠隐痛，甚或冷痛。伴面色苍白，精神萎靡、畏寒肢 冷，腰膝酸软，动则气促，小便

10、清长，夜尿频多，性欲减退，甚或阳痿精滑，舌 淡，苔薄白而润，脉沉细或沉迟无力。5. 气血两虚证：婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精或无精。阴 囊青筋暴露如蚓状，阴囊胀坠不适，面色淡白或萎黄，气短乏力，神疲，少气懒 言，头昏目眩，心悸，失眠健忘、性欲减退、纳差便溏，舌质淡，苔白，脉细弱二、治疗方法（一）辨证论治1. 气滞血瘀证治法：行气活血，益肾生精推荐方药：血府逐瘀汤合五子衍宗丸加减。常用药物桃仁、红花、当归、生 地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、枸杞、菟丝子、五味子、 车前子、覆盆子、山茱萸、熟地黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射 剂）。2. 湿热蕴结证治法：清

11、利湿热，育阴生精推荐方药：龙胆泻肝汤合六味地黄汤加减。常用药物龙胆草、黄芩、山栀子、 泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹 皮、茯苓、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。3肝肾亏虚证治法：补益肝肾，养阴化瘀推荐方药：左归丸加减。常用药物山药、熟地黄、山茱萸、菟丝子、怀牛膝、 鹿角胶、龟版、山药、泽泻、丹皮、茯苓、丹参、桃仁、红花等。或具有同类功 效的中成药（包括中药注射剂）。4. 肾阳不足证治法：温肾壮阳，培元活血推荐方药：右归丸加减。常用药物熟附子、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、 菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、丹参、怀牛膝等。或具有同类功

12、效的中 成药（包括中药注射剂）。5. 气血两虚证治法：益气养血，活血生精推荐方药：十全大补汤加减。常用药物人参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、 白术、黄芪、川芎、当归、白芍、甘草、丹参、怀牛膝、菟丝子、沙苑子、五味 子、枸杞等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（二）其他中医特色疗法1针刺：选取关元、归来、足三里等穴位随证加减，每次46个穴位，实 证用泻法，虚证用补法或加灸，每次2030min，每日一次。2灸法：选取命门、肾俞、关元等穴位随证加减，隔姜灸，每次6个穴位， 灸 3 壮，每日 1 次，20 次一个疗程。主要用于气滞血瘀证、肝肾亏虚证、肾阳 不足证、气血两虚证，阴虚症状明显者不宜

13、用。3针挑疗法：选取肾俞、气海俞、大肠俞等穴位，每次4个穴位，采用挑筋 法，每周2次，4周一个疗程。4穴位敷贴：选用九香虫、枸杞子、黄精、菟丝子、肉苁蓉各等份，打粉后 用蜂蜜调成膏状，贴于双侧肾俞及神阙穴，隔日一次，4周一个疗程。5穴位注射：选取三阴交、足三里、阳陵泉等穴位，注射药物按照证型选用 相应功效注射液，每次一个穴位，双侧使用，每侧1ml，隔日一次，4周一个疗 程。（三）护理调摄要点1.饮食调理：加强营养，多食用牛奶、瘦肉、鱼等富含优质蛋白的食物；新 鲜蔬菜、水果及坚果类食物；富含维生素及微量元素的动物肝脏、植物油、牡蛎、 海带等食物。根据四季气候，选择适当的营养品。戒除烟酒，少吃辛辣

14、食物、咖 啡及碳酸饮料，禁止食用棉籽油。切忌滥用药物。2.生活方式指导：保持精神舒畅，注意劳逸结合，选择适当运动量的锻炼方 式，避免剧烈运动和过强体力劳动，以防腹压升高，增加静脉回流压力，加重病 情。内裤要宽松，不穿紧身裤，避免热水浸泡阴囊，避免接触有毒物质及放射线。3. 女方应体贴关怀男方，配合男方治疗。三、疗效评价（一）疾病疗效评价标准参照中药新药临床研究指导原则、男科疾病诊治新进展拟订。临床痊愈：精子数量、活动力等常规检查已正常，治疗后的临床症状、证候 积分减少三95%。显效：精液常规检查有 2 个或以上的群级间改善，治疗后的临床症状、证候 积分减少70%且V95%。有效：精液常规检查有 1 个群级间改善，治疗后的临床症状、证候积分减少 30% 且V70%。无效：精液常规检查无改善甚至下降，治疗后的临床症状、证候积分减少V 30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分-治疗后积分）三治疗前积分X100%（二）评价方法 评价方法：根据患者入院和出院当天病情，按照疗效标准进行疗效评价。