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1、基层常见疾病诊疗指南】2019头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版）、概述（一）定义一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式，随着头 晕/眩晕基础和临床研究的发展，头晕、眩晕的概念有了很大的更 新，二者内容界定清晰，每一种症状具有一定的特异性，便于临床 统一界定标准123,4。头晕（dizziness ）:（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的 感觉。眩晕（vertigo ）:（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自 身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假 的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮
2、动、 弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。头晕的定义不包括眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是明确区分的。在 患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头 晕。一个症状的存在并不排斥同时合并存在其他的症状（如患者存 在眩晕的症状，不排斥患者还可以并存非眩晕性头晕）。（二）分类在病因学诊断方面国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类123,4,5分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、 前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体 感觉性、全身疾病性和颈源性）。临床常以脑干前庭神经核为界，将前庭系统划分为前庭周围系统和 前庭中枢系统，对应不同的临床表现，分别称为前庭周围性
3、头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。其中大部分为周围性头晕/眩晕，占 50%70%，预后结果常常较好；小部分为中枢性头晕 /眩晕，占 20%30%，但预后常常较差，严重时危及生命。前庭周围性头晕 /眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕二者的鉴别要点见表1。前庭周围性头晕/眩晕主要由前庭器官和第八对颅神经病变引起； 前庭中枢性头晕/眩晕主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭 神经核以上传导通路（常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质） 非前庭系统性头晕/眩晕主要由于各种原因损伤维持平衡的其他系 统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者多表现为头晕和姿势性症状。二、发病机制 人体平衡的维持主要依靠由前庭系统、视觉系统
4、和本体感觉系统组 成的平衡三联，其中前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境之 间关系的最重要器官。大部分头晕/眩晕疾病主要由该系统通路病 变损坏或受刺激后导致。三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断头晕/眩晕疾病的病因诊断中病史问诊至关重要，根据病史可使70%80%的患者明确诊断方向。在详细的病史询问、体格检查之 后，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得出病因诊 断。1 病史问诊：详细全面的病史问诊能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。针对 晕的症状问诊应包括以下方面内容：起病形式及发作频率、表现 形式（晕的性质）、持续时间、诱发因素、伴随症状，此外还需询 问既往史、用药史及家族史。须高度
5、警惕的一些诊断陷阱：无常规 神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就 是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。（1 ）起病形式、发作频率：分为急性单次持续性、反复发作性、 慢性持续性。 急性单次持续性：常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循 环卒中等。 反复发作性：包括良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV )、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵 发症、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack ，TIA )、 惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调口型等。 慢性持续性：慢性
6、进行性加重常见于颅内占位性疾病(如脑干、 小脑肿瘤)、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性小脑变性 等，慢性稳定性常见于精神心理性头晕如持续性姿势知觉性头晕(persiste nt postural-perceptural dizz in ess , PPPD )、双侧 前庭神经病、慢性中毒等。此外，许多全身系统性疾病，如低血压、 贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性也会表现为慢性持续性头 晕，尤其老年人需注意。(2)表现形式(晕的性质)：头晕、眩晕的表现形式参考本指 南中定义内容。此外，临床上患者还常主诉一些易与头晕、眩晕混 淆的症状，在进行头晕或眩晕的概念区分时需要进行鉴别。 晕厥前(p
7、resyncope )状态：指大脑血液供应普遍下降后出现 黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏 沉、胸闷、心悸、乏力等症状。 头昏：概念相对含糊，常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。与眩 晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。 前庭-视觉症状2（vestibulo-visual symptoms ）:由于前庭 病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状，包括运动的虚假感觉、 视景的倾斜及因前庭功能（而非视力）丧失相关的视觉变形（模糊）。 可表现为振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。 姿势性症状2（ postural symptoms ）:指发生在直立体位（
8、如 站位）时，与维持姿势稳定相关的平衡症状，可表现为不稳感和摔 倒感。姿势症状发生在直立体位（坐、站、行），但不包括改变体 位时与重力有关的一系列症状（如站起来这一动作）。（3）持续时间： 数秒钟：常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵 发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、心律失常等。 数分钟：常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。 数十分钟数小时：常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等。 数天：常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前庭性 偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。 数月数年：常见于精神心理性头晕（如PPPD ）、双侧前庭病、 慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。（4
9、）诱发因素：BPPV常与头位或体位变化有关，如起床、翻身、 低头、仰头时出现；前庭性偏头痛发作期也可出现与头位或体位变 化有关的头晕；直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位 时诱发；长期嗜烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危险因素；情绪不稳、 失眠、入睡困难、早醒或多梦，常见于合并或并发精神心理性头晕 （如PPPD ）；月经前期或月经期出现，伴随偏头痛，常见于前庭 性偏头痛；Valsalva动作（排便、屏气）、大声等诱发的眩晕可 见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征等。（5）伴随症状：伴随症状对于鉴别诊断有重要作用。 自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压变化（升高或降低）、 肠蠕动亢进、便意频繁，
10、因前庭迷走神经反射功能亢进所致，常见 于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。 耳部症状：耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃 病；眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中 耳炎，偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。 中枢神经系统症状：复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障 碍或共济失调提示脑干小脑病变。如急性枕部疼痛持续存在需警惕 椎基底动脉夹层；上述症状急性发作并持续存在提示可能后循环梗 死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失 调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性小脑性共济失调。 心血管症状：心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏病变 可能，如
11、急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。 精神情绪症状：紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠 障碍（如入睡困难、易醒、早醒）等提示可能合并或并发焦虑、抑 郁状态，或PPPD。 眼部症状：双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接 头病变；单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等提示眼球、 眼内肌或视神经病变。 颈部症状：颈肩痛、与颈部活动相关的头晕 /眩晕、上肢或手指 麻木，可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育异常。（6）既往史及家族史： 既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史的急性头晕/眩晕患者需先鉴别脑血管病。 既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并发迷路炎、
12、 瘘管形成等。 颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。 药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致的体 位性低血压。老年人中药物不良反应引起的头晕值得重视，尤其注 意有无近期新增加药物，也可能是导致患者头晕不适的原因。容易 导致头晕不适的药物有抗癫痫药物如卡马西平、镇静药如氯硝安定、抗高血压药物如普萘洛尔、利尿剂如咲塞米等。 晕动病患者常有晕车晕船史；前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕 家族史或晕车史。 前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可有家族 史。结合发病形式及病变部位的综合分析对病因诊断有一定提示作用， 常见病因见表2。2 .体格检查：在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优
13、先除外脑干小脑病变所致 恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意提示中枢病变的体征，当出现 神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。头晕/眩晕患者一定注意检 查听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变 的典型体征外，还应注意神经-耳科专项检查（表3）,尤其注意 眼球位置、眼球运动、眼球震颤的检查。对于急性发作的头晕 /眩 晕患者，为了快速识别恶性眩晕，应注意重点查体（表 4）。此外，基层医院普通门诊常会接诊以慢性头晕为主诉就诊的患者。 对慢性持续性姿势性头晕或平衡障碍的患者需要进行较为系统的 头晕/眩晕查体，尤为重点关注卧立位血压、眼球运动、眼震、共 济运动、姿势步态、深感觉、平衡功能的检查
14、，因为此类头晕需要 较多方面的鉴别诊断，以除外慢性双侧前庭病变，各种原因所致的 小脑性或感觉性共济失调等。3 .辅助检查：头晕/眩晕疾病的病因很多，辅助检查的选择应根据病史和体格检 查而定（具体建议参见指南完整版）。基层医院需根据各医院所配 备的检查设备酌情选择，如不具备相应检查设备，建议转诊上级医 院。血液指标检查，如血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质筛查贫 血或电解质代谢紊乱，必要时甲状腺功能、免疫学指标检查筛查甲 状腺功能亢进或甲状腺功能减退、免疫功能异常，心肌酶学检查除 外心肌梗死等。临床上大多数出现眩晕的患者不需要实验室检查。患有慢性疾病（例如糖尿病，高血压）的患者可能需要血糖和电
15、解 质检测。怀疑前庭功能障碍的患者，除进行前庭功能检查外还应进行听力学 检测。对所有眩晕患者，尤其伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀等症状， 均应进行纯音测听检查，单侧听力下降者更应予以重视，根据纯音 测听图，可以很好地区分传导性聋和感音神经性聋。基层医院医生对头晕/眩晕诊疗不建议常规进行影像学检查，情况 允许可转诊至上级医院的耳鼻喉专科或神经科进一步诊疗。但对于 急性眩晕起病，迅速出现意识障碍的患者高度怀疑为小脑出血时， 首选头部CT检查。此外，精神心理评估有助于识别慢性持续性头晕患者的情绪心理因 素，怀疑晕厥或晕厥前的患者应进行心电图、动态心电图监测等心 脏相关检查，怀疑癫痫性眩晕时可行脑电图检查。注意，出现以下情况常常提示中枢损害可能，应立即转诊至综合医 院或上级医疗机构进行头颅 MRI检查：（1 ）起病急骤，在几秒内即出现眩晕症状，并呈持续性。（2）急性眩晕并出现头痛，尤其是位于单侧后枕部的新发头痛。（3）急性眩晕并出现明显耳聋症状者，其临床症状不符合梅尼埃 病表现，考虑突发性聋伴眩晕需要排除小脑前下动脉供血区卒中 时。（4）急性眩晕，体格检查头脉冲试验正常。（5）急性眩晕，体格检查发现任何中枢损害体征。（6）单侧听力进行性下降，临床需要排除听神经瘤时。4 .急诊室头晕/眩晕诊断流程：急诊室头晕/眩晕诊断流程见图1。此处急诊室头晕/眩晕包括急诊 中常见的急性和发作性头晕/眩晕
