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1、肺结节CT的征象及显示综述(图文)肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过 3cm的肺内类圆形病灶，不超过 2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直 是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语巧妇难为 无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详 尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)提出准确诊断的前提。影像园L A 影像
2、园 影像园.启加影像园仁川J-iCL一L. T二L1 ,1 T与 U Iklij意像园XCTMR, 8m影像同 XCTMR.com影像园XCTMR.com此病例肺结节表现 小泡征”、胸膜凹陷征”，手术病理证实为肺腺癌。XCTMR.com XCTMR.com XCTIVR.com XCTMR com影像国 XCUVRcom附表：肺结节定义及建议扫描方式扃艾肿块结节小结节微结节粟粒谈定义：结节直径D)D 3cmD 3cmD 2cmD 1cmD2/5 为深分叶。 病理 基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的
3、血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分， 3D 重建则可提供直观但并不很精确的图像。 棘状突起 (spiculate protuberance)， 含义与毛刺不一样， 病理 上有肿瘤的直接侵犯， 影像 上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构， 有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认 识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种 杵状”结构。结节征（nodule si
4、gn）与空泡征（vocule sign），前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其 病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指 病灶内1-2mm（或5mm）的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其 病理基 础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分 是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显 示，通常以HRCT显示，但常因不是容积扫描而未能在准确位置；靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳；其技术关键在于薄层。比像H 感像旧 影像园影像园XCTMRxom- 1 1 XCTMR.com X
5、CTMR.com XCTMR.com此病例肺结节见分叶征，手术 病理证实是肺维癌。一 空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经 2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于 5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可 有壁结节。壁厚度 4mm倾向于良性，15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄 层或靶扫描显示为佳。2 .密度（density） 密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括 平
6、扫密度和增强后密度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC（线图），日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期（30 40s）、延迟（约4 5min）。密度测定的技术要求：使用区域值（ROI）,区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60%面积或直径取ROI ,或者尽可能包括整个结节但防止边缘有部分容积效应的部分；分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，防止互相影响； 应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强的研究近年较为热门，Swensen等的研究结果是恶性肿瘤组强化值 （平均40Hu） 明显高于良性组（平均11Hu）,并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性
7、结节，Yama等的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值20Hu高度提示良性，20 -60Hu提示恶性，60Hu以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还说明结 节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分 分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。从肺密度方面、依据肺窗一纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率（作者称为 “肺纵隔窗缩减率 ”） 将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50 ，病变大小无明显变化；含气型：缩减率100 ，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于50 ，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。完
8、成密度分析的技术以靶扫描为最正确。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3 作层厚为佳。螺旋扫描可以到达同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。HRCT 使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft 算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。 3 钙化， calcification 明显的钙化在普通CT 上即可识别， 但细微的钙化常常遗漏。 国外作者将钙化定义为 CT 值大于164HU
9、的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为 100HU ，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。 簿层扫描：一方面提高了分辨力 （ 高组织比照度下的空间分辨力 ） ，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度比照，明显提高钙化检出，结合小 FOV 则更佳。螺旋CT 是实现这一方法的最正确技术。 HRCT ：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。双能 CT 扫描 ： Bhalla 等6 报道 2
10、7 例双能 CT 扫描： 11 例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15 例扫描： 9 例密度升高的结节中良性8 例， 6 例密度降低的结节中恶性4 例。 Swensen 等 的多中心研究则否认了这种技术。 phantom CT ： 国外有作者15 提出利用视窗技术， 调整窗宽 1-2HU 、 窗中心 164HU ，凡可密度在164HU 以上的均可显示，提示良性结节。据我们的经验，窗中心可根据需要设定不同值， 因为平扫平均密度在60HU 以上的小结节很少有恶性的， 这样可提高敏感性。钙化的分布、形态、及含量也很重要。 Mahoney 等分析 395 例发现：稠密、中心、层状、爆米把戏及散
11、在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现8 例密度升高的良性结节，其钙化分布为稠密、中心或散在， 1 例鳞癌为点状钙化。4 支气管征， bronchus sign 上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相 （air bronchogram, AB 征 ） 。这种结节内支气管影在不同的 病理 条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于支气管的外压性改变则无定性意义。 对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，
