《急性早幼粒细胞白血病实习病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性早幼粒细胞白血病实习病历（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、住院病历主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周现病史：患者7月1日无诱因浮现发热，T 7.5，咳白色黏痰,每日1余口，不伴畏寒、寒战、盗汗,无咽痛、咯血、胸痛,无腹痛、腹泻,无皮疹、关节痛等;同步浮现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难,体位性头晕、黑矇,无昏睡、意识障碍等。就诊于本地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并浮现齿龈出血,无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月4日查血常规C 1.19/L，NEUT01109/L,HGB 59gL,MCV99.4f,T 4909/L。RET 43.109L，RET% 2.7%。便常规:OB阴性;尿常规无明显异常；肝肾功：AL
2、 7/L，TBilDBil 11.95 uo/,Cr5umol/L,LDH 2 /L;凝血：P 10.2,PTT 25.88s,Fg 2.257/L，D-imer3.37mgL FEU,FDP3.um;补体C3 0.8g/L,C4 .23/L；胸部线大体正常。予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力，月6日就诊于我院急诊，完善血常规:C 12110/L,EU 0.28109/L，HG6g/,CV103.8fl，PT 209/L;肝肾功大体同前,CT0.n。血涂片：红细胞形态大体正常,早幼粒细胞可见柴束样Auers小体,血小板少见。中性杆状核8%，中性分叶核10%，淋巴细胞2。考虑急性早幼粒细胞
3、白血病,泰能1g 8h，云南白药口服。7月7日复查血常规:W 1.87109/L,NET 0.721/L,HGB 9gL,PLT 009/L;凝血:PT15.5s,PTT 28.4s，Fg 1.40g/L,D-Dimer39m/EU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。 起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可,大小便无异常,体重无明显变化。既往史:患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。避免接种史不详。系统回忆:呼吸系统：否认咯血史。循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统:否认纳
4、差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛,否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统:否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。神经系统:否认情绪、性格变化,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史:生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好。婚育史:已婚,育有1子,配偶及子体健。月经史：初潮14岁，行经天数5天,月经周期0天，末次月经月日,经量正常。家族史：父母体
5、健。否认家族中血液系统疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。体格检查3.8P 30次/分 R次/分 B 92mmHg SpO2 98% （RA）一般状况：青年女性,发育正常,营养良好，表情自然,神清语利,自主体位，查体合伙。皮肤、黏膜:皮肤苍白，无黑棘皮征，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕,未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形、压痛。头发浓密。睑结膜苍白。巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射、调节反射、辐辏反射敏捷。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤,粗测视力、视野正常。耳廓外形正常,
6、外耳道畅通。乳突无压痛,粗测听力正常。外形正常,鼻翼无扇动,鼻道畅通,鼻中隔无偏,副鼻窦区无压痛。口唇苍白,牙龈出血，局部血痂形成，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体未见。咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌弓对称。颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺未触及。胸部：胸廓对称，无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称,无异常发育。肺脏:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。R14次/分,节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第肋间。双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。心脏：心前区无隆起,心尖无异常搏
7、动。心前区及各瓣膜区未及震颤。心率30次分,律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。周边血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称,脉率130次/分,未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及rozez双重杂音。腹部:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张;未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未见异常血管搏动。肠鸣音约5次/分，音调正常。腹积极脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。膀胱无充盈。移动性浊音(-）。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及肿物、包块。肝、脾肋下未及，Murpy征(-）。麦氏点无压痛。
8、双输尿管点无压痛。外生殖器:未查。直肠肛门：未查。肌肉骨骼:脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-)，各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形,活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。四肢肌力正常。神经系统:痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射存在，肱二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hffman征、abnsi征(-)。颈项强直(），Kernig征、Brdzinsk征（)。辅助检查7月27日入室血气：H 7.44，pO 3.7mmH，pO2108.0mg，cHC3-(P)c 09mol/L,cLac 2.mmol/L病历摘要X,女，31岁，因“发热、面色苍
9、白、齿龈出血1周”入院。患者7月19日无诱因浮现发热,Tma 37.5，咳白色黏痰,每日1余口，不伴畏寒、寒战、盗汗,无咽痛、咯血、胸痛,无腹痛、腹泻,无皮疹、关节痛等;同步浮现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难,体位性头晕、黑矇,无昏睡、意识障碍等。就诊于本地医院,考虑上呼吸道感染,予广谱抗生素治疗效果欠佳,并浮现齿龈出血,无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.109/,NT .09/，HGB 5g/L,MCV 99.4,PT41L。ET 43.9109/L,RT% 2.78%。便常规：O阴性;尿常规无明显异常;肝肾功:ALT 7U/L，TBilDB
10、il11.951mol/，r 55umol/L，LDH212U/；凝血：T 1.s,APTT 25.88s,Fg 2257g/L,D-e 337g/LFEU,FDP 23.51gl；补体C .88/L,C 0.23g/L;胸部X线大体正常。予“升白针”治疗1次,患者仍有发热、乏力，7月26日就诊于我院急诊,完善血常规：W 21109L,NUT 0.109/，GB 6g/L，MC 103.8fl,PLT 2709L;肝肾功大体同前,PC0.n/l。血涂片：红细胞形态大体正常，早幼粒细胞可见柴束样Aers小体,血小板少见。中性杆状核8,中性分叶核10,淋巴细胞%。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g
11、 q8h,云南白药口服。7月2日复查血常规:WBC1.87109/L，NEUT 0.720/L,HG g/L,PLT 0109/L；凝血:T .,APTT8.4s,Fbg 1./L，-Dimer349mgLU。行骨穿涂片失败,送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。起病以来精神萎靡,食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：患产后颅内静脉窦血栓，青霉素过敏。个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。查体:T 37.8 130次/分 RR4次/分 B 90/62mmHg pO298% （RA）。皮肤、口唇苍白。未见皮肤瘀点、瘀斑。双肺呼吸音粗。心脏查体（-)。腹部查体(）。神经查体(-)。入院诊
12、断:发热、全血细胞减少因素待查 急性早幼粒细胞白血病也许性大肺部感染待除外 医师签名:拟诊讨论一、 病例特点、青年女性,急性病程;2、临床重要体现为发热、咳白黏痰，皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难,体位性头晕，牙龈出血；3、既往史:产后静脉窦血栓；4、查体: 37.8P 3次/分RR1次分 P 9/2mgSO 9% (R）。皮肤、口唇苍白。未见皮肤瘀点、瘀斑。双肺呼吸音粗。心脏查体（-)。腹部查体（-)。神经查体(-)。、辅助检查:血常规BC .8710/L，NUT 0.709/L,HGB59g/，PL 1109/L;血生化无明显异常;凝血 15.s，ATT 2.s，b 1.4g/L,D-
13、Dimer 4.9mg/ FEU。RT 43.109，RET%.78%。血涂片:红细胞形态大体正常,早幼粒细胞可见柴束样ur小体,血小板少见。中性杆状核8%,中性分叶核10%,淋巴细胞72%。二、 拟诊讨论患者青年女性,病程一周。临床重要体现为血三系减低：1)贫血:皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难,体位性头晕，HG 59g/L，血常规提示正细胞正色素性贫血。）血小板减低：牙龈出血,P 109/L。3）白细胞:。4)血涂片:红细胞形态大体正常,早幼粒细胞可见柴束样Auers小体,血小板少见。中性杆状核8%，中性分叶核1%，淋巴细胞%。)凝血指标：P、PTT延长，bg减少、Der升高。结合临床
14、体现、血常规、血涂片、凝血四项等检查,目前诊断考虑如下疾病:1）急性白血病:患者青年女性,急性起病,临床体现为血三系减低，血涂片可见原始细胞。目前考虑急性白血病也许性大。急性白血病分型方面，急性早幼粒细胞白血病血涂片含柴束样Aers小体旳早幼粒细胞，同步DIC筛查可有T、AT延长，D-ime升高等体现,与本例病人体现相符。入院后可进一步完善骨穿活检完善MCIM分型。2）再生障碍性贫血：患者临床重要体现为血三系下降。不支持点为患者网织红细胞计数正常，早幼粒细胞见柴束样Aurs小体，凝血指标提示P、ATT延长，-dimer升高。入院后完善骨穿可进一步除外。3）D:MDS可浮现血三系下降,但S病史一般较长,可完善骨穿进一步寻找有无病态造血及MDS有关染色体核型。4）急性造血功能停滞：由感染、药物等因素引起，呈自限性。患者有感染症状,但急性造血功能停滞一般不可见柴束样ues小体，需完善骨穿及密切监测病情进一步排除。5）自身免疫因素引起旳全血细胞减少：多种自身免疫病可引起全血细胞减少。患者青年女性，为自身免疫病高发人群，但患者无胆红素、LDH升高等溶血性贫血体现,补体无明显变化,完善骨穿及Cm实验、免疫指标筛查可进一步除外。并发症方面:患者合并发热，入院后积极留取血培养、尿培养、痰培养等
