护理疑难病例讨论模板

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1、护理疑难病例讨论记录护理部主任:危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重 疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特 邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流 能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为 了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的 支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。主管护士病例汇报：患者王刚，男,52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+ 膀胱造痿术后45天，恶心呕吐5天余，于2 0 11-09-20因呕吐原因 待诊、神

2、经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎 及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎 手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12 年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入 院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹,自剑 突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患 者于2011-10- 2 12 2:1 6出现胸闷、憋气较重不能平卧,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口 唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会

3、诊考虑肺部感染，患者病情 危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白 及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2 g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保 护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、 营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显， 被动体位,肢体活动受限，大小便失禁。右侧骼嵴发生浅度溃疡期压 疮，范围:5X6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1 X2 cm2。于2011-09- 2 3经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完 毕。护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士 1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2

4、、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险5、有造痿口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长:针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生,以及 对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士 2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈 合。护士长:病人出现胸闷、憋气较重,考虑肺部感染，针对此情况，我 们应该采取哪些护理措施？护士 3：1、床头抬高3050，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、

5、呼 吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水,多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静 脉输入三升袋，于2 0 1 1 -09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置 管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？ 护士 4：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血

6、凝块的形成; 避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10m 1的注射器，动作要快， 以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽;肝素帽 每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造痿术，造痿口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造痿的病人，我们应采取哪些护理措施？护士 5：1、观察痿口周围有无漏尿尿袋应定时排放，保持通畅，观察 尿液颜色，尿量的变化。2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。3、造痿口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造痿口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。护士长:该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？护

7、士 6:1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者， 帮助病人树立战胜疾病的信心。2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化 食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪 便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤 清洁。护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？护士 7：1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。2、避免在同一部位,同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿,和肌肉有无深压痛， 如有及

8、时通知医生。4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？。神经内科护士长：1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。2、抽搐时，应适当保护病人以免碰伤，但不可强按病人肢体,那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背 部擦伤和椎骨骨折。3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注 意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。4、吸氧,必要时加大氧流量。5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。6、严密观察病情变化:神志、瞳孔、生命体征等。泌尿外科护士长：1、注意造痿口清洁干燥，每

9、日应清洁造痿口。2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 痿管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造痿口，在 造痿口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。胸心血管外科护士长:长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出， 容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼 吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如 做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强 叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着 力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央（由外向内）由下向 上有节

10、奏地叩击背部。腹式呼吸：1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。2冬、吸气时，最大限度 地向外扩张腹部，胸部保持不动。34呼气时，最大限度地向 内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。ICU护士长:1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用 0.4 5%的生理盐水进行气道湿化,每次湿化液量为3 -5ml,然后进 行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气 道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均 要给予2分钟纯氧吸入。2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气 管插管被过度插入或

11、被拔出。3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。骨科护士长：高位截瘫病人的并发症有:坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静 脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应 处于功能位:髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌 肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节:外展45，前 屈30，外旋15。（2）肘关节：屈曲90。（3 ）腕关节：背 屈 20 30。（4）髋关节:前屈 15 20，外展 10 20， 外旋5 10。（5 ）膝关节:屈曲510。或伸直180。（6） 踝关节:根据情况可屈曲510。在我们骨科功能锻炼是促进骨 康复的重要环节。为防止

12、出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及 早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保 持35s，重复做，直到感到疲惫每日练习做，同时练习绷腿运动， 每日23次，每次2030次。2、踝关节的功能锻炼，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝 部先向一侧转，再向相反方向转，每日34次，每次56次，每次 510mi n。胸心血管外科护士长：假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时, 应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅 静脉有扩张现象，与正常静脉比较,患肢的静脉明显增粗，也可突起 于皮肤表面。同时伴有

13、患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变 红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常 伴有明显的疼痛，此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷;嘱病人 不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人 戒烟及避免被动吸烟。肿瘤科护士长：1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。2、置管处要定时换药，避免感染。3、正确选择无针接头,接头处要严格消毒。4、正确的冲封管，避免导管堵塞。5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。护理部主任：本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科 护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪 浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实 际,进一步提高危重患者的护理水平。