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1、.大病保险接入平台项目建设方案目 录第1章 总体情况11.1 建设背景11.2 指导思想21.3 建设目标31.4 设计原则31.5 项目意义4第2章 总体设计62.1 总体设计思路62.2 总体技术路线62.3 系统设计方法72.4 总体架构设计82.5 系统交易流程设计102.6 系统分层模型设计112.6.1 基础设施层112.6.2 基础应用层112.6.3 应用支撑层122.6.4 业务逻辑层122.6.5 交互表示层122.7 系统数据架构设计122.7.1 数据架构设计的标准和原则122.7.2 性能优化策略142.7.3 数据库建设思路142.7.4 存储安全规划152.7.5
2、 数据分布策略162.7.6 数据质量控制18第3章 建设内容223.1 全市大病保险接入平台223.1.1 社保或新农合数据共享接入系统223.1.2 大病保险数据传输系统223.1.3 市级综合数据分析平台223.1.4 清算系统开发233.2 大病保险平台布置与调试233.2.1 模拟调试环境243.3 医疗保险经办机构实施联调测试243.3.1 医疗保险经办机构数据共享接入调试253.3.2 医疗保险经办机构数据共享接口验收测试253.4 整体联调实施253.4.1 数据交互整体联调实施263.4.2 应急管理子系统38第4章 保障措施394.1 质量管理原则394.2 质量保证与质量
3、控制404.3 开发测试流程414.4 客户化测试流程434.5 项目开发规范444.6 版本控制454.6.1 版本开发管理流程PDF454.6.2 版本关键过程控制464.7 项目进度安排524.7.1 项目进度计划524.7.2 项目阶段划分53第5章 技术服务、技术培训、售后服务的内容和措施565.1 技术服务内容和措施565.1.1 完工期565.1.2 售后服务565.1.3 人员培训575.2 技术培训内容与措施575.2.1 培训对象与内容575.2.2 培训方式585.2.3 培训计划585.2.4 培训课程安排595.2.5 培训质量保障605.2.6 培训流程615.3
4、售后服务内容与措施625.3.1 售后服务承诺625.3.2 售后服务体系635.3.3 售后服务方式655.3.4 服务流程与规范665.3.5 售后服务保障73 / .第1章 总体情况1.1 建设背景 近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。 城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展
5、这项工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。 在关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发改社会20122605号中提出依托商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。根据发改社会20122605号规定,经有关方面协商,决定在20XX上半年起通过招标方式委托商业保险机构承接某全大
6、市各县市区城镇职工和城乡居民人员的大病救助保险。而本某市大病保险接入平台项目建设总体目标,就是以信息技术为支撑、以城镇职工医保和新型农村合作医疗为依托,先垫付后清算,采用统一的数据采集标准,融合多种交互方式,建成适用于某本地实际的大病保险平台,有效解决某市大病保险报销不便,数据共享难等问题。系统整体设计按照平台交换模式进行系统建设,要求将算法嵌入各地医保或新农合的实时报销算法中,实现大病保险实时结算。事后再通过大病保险接入平台进行数据共享的方式,由经办机构与商业保险公司清算。 围绕大病保险接入平台建设,以科学发展观为指导,以系统稳定运行为宗旨,对某市大病保险接入平台进行实时监控为目标,加强对信
7、息系统全面的应用综合管理,按照整体规划,分步实施；集中管理,分级建设；逐步推进,急用为先的工作思路,实现某市大病保险接入平台稳定安全运行。1.2 指导思想1、统一规划,分级建设大病保险接入管理平台依照统一规划,分级建设的原则,市保险协会建设全市统一的大病保险接入管理平台和专网,提出统一的接口规范和技术路线,各地社保或新农合管理机构负责当地系统改造和网络接入。2、标准一致,多种兼容 由大病保险平台制定统一的医疗保险经办机构数据共享标准,各家保险公司采集的数据统一按照平台提供的数据标准,但是允许各家保险公司使用不同的接口规范,平台兼容各家保险公司的webservice服务。3、实时结算,异步共享
8、根据发改社会20122605号文件精神,要求参保人在医院刷卡就医报销时能够通过一次性结算享受包含大病救助费用在内的医疗待遇。经办机构在实时结算系统中内置大病救助算法,实时结算过程中不与保险公司相关系统进行信息交换。经办机构通过设置预警线的方式,按天将费用达到预警线的信息告知大病保险平台,各家保险公司可通过大病保险平台查询相关信息。4、统一平台,多种交换 通过建立统一的信息接入平台实现与不同机构之间的对接。既满足与各个社保系统、新农合系统之间通过SOCKET方式对接,又满足于各个商业保险公司之间通过WEBSERVICE方式对接。5、统一支付,两点清算 为实现参保人能够实时联网结算大病保险救助,要
9、求定点医疗机构先进行统一垫付大病保险救助金。各个社保系统、新农合系统与定点医疗机构进行结算。保险公司先支付各个社保系统、新农合系统履约保证金,事后每月通过各个社保系统、新农合系统与各对应的商业保险公司之间进行数据核对和清算已发生的大病保险业务。6、分区管理、标准各异 目前由于各区社保系统、新农合系统的医疗基础信息可能存在标准不统一的情况,比如三大目录,可提供的费用明细范围、信息项目等,这就要求平台以及各商业保险公司支持医疗基础信息分区管理,分区进行个性化处理；而各区社保系统、新农合系统也需要自行管理自身的医疗基础信息,并在医疗基础信息发送变化时及时告知平台。1.3 建设目标为保障相关工作顺利推
10、行,解决技术障碍,降低总体成本,提高项目质量,某市保险业协会组织各家商业保险公司商讨,共建一套某市保险业大病救助接入平台。大病保险平台将采用统一技术标准和接口支持全大市城镇职工、城乡居民和新型农村合作医疗保险人员的大病信息导入和分区域数据管理,支持各商业保险公司获取相应权限的数据,实现大病救助保险信息查询统计。工作计划上力争在20XX上半年建成某市保险业大病救助接入平台,实现试点医疗保险机构和试点商业保险公司的数据对接和共享,完成包含数据初始化、日常数据交换、大病费用清算和对账的完整业务周期,支持各接入系统间数据和交换信息查询和统计。在下半年在全市进行推广,实现某大市范围内的大病保险平台建设。
11、1.4 设计原则根据保险行业和医疗保险经办机构对大病保险平台的总体要求和部署,坚持可行性、前瞻性和可操作性原则,结合某市实际情况,设计中应该遵循的具体原则如下：1标准性和规范性 大病保险平台制定统一的标准数据采集规范,坚持标准化与规范化,也使得各职能部门之间系统信息资源更加易于共享。2扩展性和开放性系统构架须具备可扩展性,能够随着应用的逐步完善和用户的逐渐增加不断地进行扩展,为今后二次开发预留基础。同时,系统具有很好的开放性,能支持各种相应的软硬件接口,具备与多种相关系统互连互通的能力,真正在结构上实现开放。3先进性与成熟性系统设计立足采用先进的计算机技术和先进的解决方案,尽量采用成熟的主流产
12、品,集成优秀和成熟的技术及组件,以保证系统的高质量和高稳定性,使项目具备国内先进水平。4可靠性和安全性在进行系统设计时,应采用多种安全技术手段加以保证,从系统性能指标要求、系统安全体系建设、与其他系统之间的接口关联、系统的恢复与容错、系统的互备切换等各方面都提出切实可行的方案,对相关的主机系统、应用数据库提供严密的保护,防止系统的数据被非法获取或破坏。5易用性和可维护性按照标准和规范的方法进行系统组件化设计,系统数据维护方便,备份及数据恢复快速简单。5整体规划,分步实施确保异地就医业务应用正常开展。规划本地运维实时监控和日常管理,分步实现网络、主机系统、业务应用、平台软件等集中监控管理。6健全
13、制度,落实责任制定应用系统业务监控管理制度,加强日常管理,做好本地监控系统和基础设施建设,确保全市业务监控管理系统的实施和运行,实现与支持统一综合运维管理系统的对接。1.5 项目意义目前,某市内大病保险支付还处于人工报销状态。参保人员在医疗结算之后还需要拿着发票到对应的保险公司进行手工大病保险赔付,对参保人造成了诸多麻烦。而对于保险公司的业务人员,还需要对各就诊明细重新录入系统,造成了重复劳动。结合以上方面,就需要建立一套相应的机制,已满足大病保险实时赔付,并将赔付信息和医疗明细信息共享至保险公司的需求。通过对本次某市大病保险平台项目软件和集成项目完成,可以有效的满足参保人对于大病保险实时赔付
14、和保险进行相关数据采集的现实需求,通过信息化手段实现各个机构之间的数据共享,简化了赔付流程,避免重复劳动,有效提高了大病保险业务的开展效率。另外,统一平台的建立便于确保社会基本医保、新农合核心业务系统的数据安全；便于提高保险公司大病医保业务系统的对接速度；便于整合行业资源,为今后的系统调整奠定基础；便于实行行业监管,提高大病医保操作的规范性。第2章 总体设计2.1 总体设计思路根据本项目建设原则和总体目标要求,我们提出以下总体设计思路：1、统一采集,多种交互 发布统一数据采集接口、统一目录和各类代码,各区县医疗保险经办机构通过接口转换、目录对照等方式,实现县、市中心平台对接。在此模式下,减少县
15、医疗保险经办机构系统的改造,避免出现一家县医疗保险经办机构多套保险公司接口的情况。2、事后审核,实时赔付根据20122605号的精神,采取参保人员实时进行大病保险赔付,定点医疗机构先行垫付,定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,事后再通过数据共享方式将大病赔付结算信息和明细信息共享给保险公司。保险公司先支付医疗保险经办机构履约保证金,通过事后审核大病业务数据的方式完成于医疗保险经办机构之间的清算业务,实现各机构间的平衡。3、设置预警,加强监管根据保险行业要求,在医疗保险经办机构中增加预警线功能。通过设置预警线,可将即将发生大病保险赔付参保人员的就诊信息及就诊明细共享给保险公司。保险公司可以通过共享的数据信息加强对大病业务的监管,以达到尽可能避免基金流失的目的。2.2 总体技术路线为了保证系统架构设计的开放性、稳定性和可扩展性,我们
