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1、护理质量管理考核评价标准实施细则医院名称 考核人员 考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由一、护理组织管理（20分）（一）严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（10分）护士管理及相关备案文档资料（4分）查阅有关资料并实地考核，在岗独立执业护士具有有效的护士执业证书。0.5未取得护士执业证书护理人员管理及培训查阅有关资料，护理部建立取得护士执业证书护理人员档案记录及名册。0.5查阅有关资料，护理部对未取得护士执业证书护理人员有相应管理制度岗位职责工作标准1.5查阅有关资料，护理部对未取得护
2、士执业证书护理人员有培训计划、培训记录。0.5查阅有关资料，科室对未取得护士执业证书护理人员有管理记录。0.5查阅有关资料，人事部门对未取得护士执业证书护理人员有岗位聘用的管理要求和相关规定。 0.5培训护士条例相关文档资料（1.5分）查阅相关资料，医院有组织护理人员学习护士条例培训的原始资料。0.5培训率达到100%。0.5实地考核，护理管理者对护士条例内容知晓。0.5相关工作制度文档资料（2.5分）工作制度查阅有关资料，有查对制度。0.5查阅有关资料，有交接班制度。0.5查阅有关资料，有护理文件书写管理制度。0.5查阅有关资料，有分级护理制度。0.5查阅有关资料，有急救物品管理制度。0.5
3、2008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由一、护理组织管理（一）严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。护理管理部门的岗位职责、护理常规、操作流程等文档资料（2分）查阅有关资料并实地考核，护理部有护理岗位职责、护理技术职称岗位职责。1查阅有关资料并实地考核，科室有疾病护理常规。0.5查阅有关资料并实地考核，科室有护理操作规程。0.5（二）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。（2分）护理部管理组织体系资料建立三级管理护士长名册,有突发事件应急联系
4、方式2（三）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4分）护理部07.08二年相关文档资料护理部有年工作计划，计划有管理目标。2科室有年工作计划，计划有管理目标。2（四）制定并实施各级各类护士的在职培训计划（4分）临床护士在职继续教育对护理人员实施在职继续教育培训有培训计划。2在职继续教育有培训记录。1在职继续教育培训合格率达到100%12008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由二、护理人力资源管理（8分）（一）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。（2分）相关文档资料抽查同职称在编护士与合同
5、护士各2名的工资及其它收入情况，实行同工同酬。2（二）对护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与病人安全，床位与病房护士比至少达到1：0.4，重症监护室床位与护士比达到1：2.5-3，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。（5分）护理部相关资料（1）护士人力资源配置医院护士配置达卫生部相关标准，有执业资格护士人数占医院总人数的30%60%。1有执业资格护士人数占医院医技人数的50%。1科室提供监护室床位数及护士数，查阅排班表（2）医院ICU护理人员配置查阅护士配置资料，ICU护理人员配置达标，ICU床护比达到1：2.5-3。1查阅护士排班表并实地考核ICU，当日开放床位数：实际
6、护士总人数达到1：2.5。1护士配置和护士排班的文档资料（3）各护理单元护士配置查阅护士排班表并实地随机抽查1个病房，当日开放床位数：实际护士总人数达到1：0.4。1（三）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。（1分）查阅护理部相关资料查阅相关资料，护理部有紧急状态下护理人力调配应急预案。12008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由三、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量
7、评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染管理要求。（10分）相关资料及实施记录（5分）定期与不定期对护理质量标准进行效果评价查阅相关资料并实地考核，护理部有结合本单位特点的护理质量考核标准。1查阅相关资料并实地抽查科护士长、护士长各一名，有对临床各项护理质量定期动态考核及记录（不少于每月1次）。2科护士长、护士长记录反映对质量的持续监测与反馈。2相关预案（5分）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序查阅相关资料，有输血反应处理预案。0.5查阅相关资料，有用药错误处理预案。0.5查阅相关资料，有病区发生紧急事件风险预案。0.5查阅相关资料，有突发意外伤害事件批量
8、伤员抢救预案。0.5查阅相关资料，有使用呼吸机过程中突遇断电应急预案。0.5查阅相关资料，有住院病人发生猝死应急预案。0.5查阅相关资料，有住院病人发生误吸时应急预案。0.5查阅相关资料，有药物引起的过敏性休克应急预案。0.5查阅相关资料，有住院病人应用化疗药物外渗应急预案。0.5查阅相关资料，有住院病人发生坠床应急预案0.52008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由四、临床护理管理（10分）（一）基础护理与分级护理措施到位 （2分）相关资料及实地考核查阅相关资料并实地考核1名护士对分级护理内容知晓（知晓不全，减分）。
9、2（三）各级护理管理者对临床各项护理质量有定期动态监测、科学分析及持续质量改进措施和方案（8分）查阅护理部07、08年相关资料护理部对临床有护理质量定期考核，不少于1次/季度4护理部原始记录内容全面及时，有反馈记录 2有持续质量改进措施及方案2五、危重症病人护理管理（30 分）（一） 对危重病人有护理常规，措施具体，记录规范完整。（3分）相关资料及实施记录查阅相关资料并实地考核，危重病人护理措施到位。2查阅相关资料并实地考核，危重病人护理记录规范、完整。1（二）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、血液净化等部门进行重点管理，定期考核、改进。（25分）相关各项制度、岗位职责、应急预案及实施记录文
10、档资料重点科室护理安全管理急诊科（5分）有两种以上识别病人方法0.5有急救物品考核记录。0.5急救仪器处于完好状态。0.5有急救设备操作规程。1各项无菌抢救物品(考核三种)在有效期内。1.5考核简易呼吸器或除颤器使用规范。12008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由五、危重症病人护理管理（二）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、血液净化（或门诊治疗室）等部门进行重点管理，定期考核、改进。相关各项制度、岗位职责、应急预案及实施记录文档资料重点科室护理安全管理重症监护病房（ICU）（8分）有针对ICU特点护理制度。1实地考
11、核，基础护理六洁到位。2实地考核，病人皮肤护理措施到位。1实地考核，管路固定安全。1实地考核，病人安全措施得当。1实地考核，护士长对危重病人有考核、持续改进记录。1实地考核，特护记录符合护理文件书写规定，体现客观、真实、准确、及时、完整。1血液净化室（2分）针对血液净化科室特点，制定护理制度。1配备除颤仪、监护仪、简易呼吸器、急救车。1门诊治疗室（2分）针对门诊治疗室特点，制定护理制度。1配备简易呼吸器、急救药品。12008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由五、危重症病人护理管理（二）护理管理部门对急诊科、重症监护病房
12、、血液净化等部门进行重点管理，定期考核、改进。相关文档资料普通科室护理安全管理（5分）实地考核一名病人一级护理病人各项护理措施到位。0.5基础护理“六洁”落实到位。0.5考核一份护理病历,按质控中心书写规范及时准确记录病情变化。1护士长有护理质量考核记录。0.5查阅相关资料并实地考核毒麻药管理建立毒麻药管理制度。0.5毒麻药品做到专人管理。0.5毒麻药品做到定点放置。0.5高危药品有明确标识（高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药品）。0.5毒麻药品每班有清点及使用记录。 0.5新生儿护理安全管理（5分）手卫生护士长有规范洗手管理，随机抽查护士按规范洗手的落实情况1奶嘴、奶瓶卫生查阅相关资料并实地考核，有奶嘴、奶瓶清洗制度有奶嘴、奶瓶消毒制度1实地考核，奶嘴、奶瓶有消毒日期。1暖箱卫生查阅相关资料并实地考核，暖箱有清洁、消毒制度（新生儿室消毒隔离制度内包括此项内容即可）。1实地考核暖箱，水槽清洁注水口清洁12008年护理质量管理考核评价标准实施细则考 核 评 价 标 准提供文档资料考核主要内容考核评价方法分值实得分减分理由五、危重症病人护理管理（三）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（2分）相关规定与实施记录查阅相关资料并实地考核，呼吸机管路消毒、灭菌有监测记录（不少于1次/
