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1、1、嗜睡（somnolence）:是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者进入持续的睡眠状态，可以被唤醒， 并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2、意识模糊（confusion）:是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活 动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3、昏睡（stupor）:是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈的刺激下（如 压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4、昏迷（coma）:是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三个阶段。一、轻
2、度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可表现出痛苦的 表情或直系退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。二、中毒昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔 对光反射迟钝，眼球无转动。三、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激反应全无，深浅反射均消失。心源性水肿与肾源性水肿的区别鉴别点肾源性水肿心源性水中开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小伴随病症伴有其他肾脏病症，如高血 压，蛋白尿，血尿，管型尿， 眼底改变伴有心功能
3、不全病症，如心脏 增大，心杂音，肝大，静脉血 压升高。肝源性水肿（hepatic edema）：失代偿期肝硬化的主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延， 而头，面部及上肢常无水肿。门脉高压正、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水 肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能衰退和门脉高压两方面表现。腹痛的机制可分为以下三种1、内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不 确切，接近腹中线（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；（3）常伴恶心、呕吐、出汗等 其他自主神经兴奋症状。2、躯体性腹痛：是由来自腹膜
4、壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊髓神经根，反映到相应脊髓节段 所支配的皮肤所引起，特点（1）定位准确，可在腹部一侧（2）程度剧烈而持续（3）可有局部腹肌强 直（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重3、牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的 体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏。强迫坐位，又称端坐呼吸（orthopnea），患者坐于床沿上，以两手置于膝盖获或扶持床边。该体位便于辅 助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺 功能不全者。常见的胸廓外形改变：1. 桶状胸（
5、barrel chest）：为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，故呈圆筒状， 肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45度，肋间隙增宽且饱满，腹上角增大，且呼吸时改变不 明。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。2. 脊柱后突，脊柱畸形引起的胸廓改变，严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间 隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼 吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核。3. 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗4. 鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。浮髌试
6、验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一手虎口卡与患者髌骨上极，并加压压迫髌骨上囊，使关 节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨 浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50ml）。病理反射：1、Babinski征：取位与检查足石反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近根部并转向 内侧，阳性反应为母趾背伸，余趾呈扇形展开。2、Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下压滑，阳性表观同Babinski。3、Gordon征：检查时用手以一定力量扭住腓肠肌，阳性表现同Babinski。以上三种体征临床意义
7、相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。4、 Hoffmann征：通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节-胸髓1 节。检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过度 拉伸。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌曲反应则为阳性。脑膜刺激征1、颈强直：患者仰卧，检查者以一手托住患者枕部，另一手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查 时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高获颈强直。在出外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有 脑膜刺激征。2、Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈直或呈直角，检查者将患者小腿抬高伸膝
8、。正常人膝关 节可伸达135度。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3、Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按其胸前。当头部前屈时，双 髋与膝关节同时屈曲为阳性。1. 残留热(continued fever)：是指体温恒定的维持在39-40C以上的高水平，达数天或数周，24h内体温 波动范围不超过1C。常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热期。2. 弛张热(remittent fever)：又称败血症热，提问常在39C以上，波动幅度达，24h内波动幅度大于2C， 但都在正常水平以上，常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症。3. 间歇热(interm
9、ittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期) 可持续一天至多数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾，急性肾盂肾炎。4. 波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达到39C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天 后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。5. 回归热(recurrent fever)：体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期 与无热期各持续若干天后规律性交替一次，可见于回归热，霍奇金病等。6. 不规则热(irregular fever):发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病
10、，风湿热，支气管肺炎，渗出 性胸膜炎。7. 发热(fever)：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常 范围。8. 咯血(hemoptysis)：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。9. 发绀(cyanosis):血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。10. 心悸(palptitation)： 一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓 慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。11. 呕血(hematemesis)：上消化道疾病，或全身性致病所致的上消化
11、道出血，血液经口腔呕出。常伴有 黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。一般检查1 .生命征(vital sign)；是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为 体格检查时必须检查的项目之一。2. 热型；许多发热性疾病时，体温曲线的形状可有一定规律性，称为热型。3. 嗜睡(somnolence)；是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能 回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。4. 意识模糊(confusion)；是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽能保持简单的精神活动，但对周围事 物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维
12、不连贯。5. 昏睡(stupor)；是一种较严重的意识障碍。须强烈刺激方能唤醒，但很快又入睡。醒时回答问题含糊 不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。6. 檐妄(delirium)；是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力 丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中 枢神经系统疾病等。7. 被动体位(positive position)；病人不能自己调整和变换肢体和躯干的位置，见于极度衰弱和意识丧 失者8. 强迫体位(compulsive position)；为了减轻疾病所致的痛苦，病人被
13、迫采取的某种体位，称强迫体位。9. 蹒珊步态(waddling gait)；走路时左右摇摆如同鸭步，见于佝楼病、大骨节病、进行性肌营养不良、 先天性双侧髋关节脱位等。10. 斑疹(maculae)；只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见于斑疹伤寒、丹 毒、风湿性多形性红斑等。1. 丘疹(papules)；是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见于药物疹、麻疹、猩红 热、湿疹等。2. 斑丘疹(maculopapulae)；在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见于猩红热、风疹及药疹等。3. 玫瑰疹(roseolas)；常于胸腹部出现的一种鲜红色、小的(直径多为23mm)、
14、圆形斑疹，压之退 色。这是对伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮疹。4. 荨麻疹(urticaria)；又称风团，是局部皮肤暂时性的水肿性隆起，大小不等，形态不一，颜色苍白或 淡红，消退后不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致，见于异性蛋白性食物、药物或其他物质过敏、虫咬 伤等。5. 瘀点(petechia)；皮下出血斑点直径2mm者，称为瘀点。6. 紫瘢(purpura)；皮下出血斑点直径径为35mm者，称为紫瘢。7. 瘀斑(ecchymosis)；皮下出血斑点直径5mm者，称为瘀斑。8. 血肿；片状出血伴皮肤显著隆起者称为血肿。9. 蜘蛛痣(spider angioma)；皮肤小动脉末端分支
15、性血管扩张所形成的血管病，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣10. 肝掌；慢性肝病患者的大、小鱼际及指腹处，皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌。1. 水肿(edema)；皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。2. Wirchow淋巴结；左侧锁骨上窝出现大而坚硬无压痛的淋巴结，应考虑胃癌或食管癌的转移所致。此处 为胸导管进入颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Wirchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。3. 体型(habitus)；是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等。4. 二尖瓣面容(mitral facies)；面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭
16、窄。5. 满月面容(moon facies)；面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有座疮，唇可有小须。见于库 欣综合征(cushing syndrome)及长期应用糖皮质激素患者。6. 间歇性破行(intermittent claudication)；病人行走过程中，因下肢突发性酸痛，软弱无力，而被迫停 止行进，需小憩后方能继续走动。见于高血压、动脉硬化病人。7. 慌张步态(festinating gait)起步困难，起步后小步行走，双脚擦地，身体前倾，越走越快，有难以止 步之势，双上肢缺乏摆动动作，见于震颤麻痹。基本检查法1.体格检查(physical examination)；是医 生运用自己的感官或借助于简便的
