读书报告急性胰腺炎

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1、读书报告-急性胰腺炎2017 级儿科规培医师 向韵 因为在血液儿科轮转期间，接触了数例急性胰腺炎。最近学习了急性胰腺炎的几个经典指南， 有些收获，总结如下： 急性胰腺炎是最常见的一种消化道疾病之一，据统计，美国每年有超过27 万人因急性胰腺 炎住院，医疗支出超过26 亿美元，而其总体死亡率约为5%，因此给医疗卫生资源带来了巨 大的负担。急性胰腺炎（acu te pancrea tit is, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症 反应为主要特征的疾病。饮酒与胆石症是其最常见的病因，约占所有急性胰腺炎的80%。其 他少见病因包括：1.高脂血症，通常情况下甘油三脂应大于1000mg/

2、dl ； 2.肿瘤；3.药 物（如呋塞米、四环素、少数化疗药物等）； 4. 外伤； 5.ERCP 术后； 6. 遗传； 7. 感染 8. 自发性等。诊断标准（满足下面任意两个条件）：1. 典型的腹痛症状（上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或两侧2. 淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍3. B超、CT或MRI等影像学检查提示有胰腺炎表现一、严重程度分级根据最新指南急性胰腺炎诊治指南，将AP严重度分为以下3级：轻度AP （mild acu te pancrea tit is，MAP）:具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有 器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。中度 A

3、P （modera tely severe acu te pancrea tit is，MSAP）:具备 AP 的临床表现和生物化 学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不 存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者，要定期监测各 项生命体征并持续评估。重度AP （severe acute pancreatitis，SAP）:具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴 有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭， 可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%50%，如后期合并感染则病

4、死率极高。 器官功能衰竭诊断标准参考改良的Marshall评分（其中某个系统评分大于等于2为器官功 能衰竭）。如下图：Tablffi 1 Madrfbed Marshall scoring systEm far 口rqan dysfundEiovispt wnScdpbQ234R5DirP! PaDsTOzIO301*201-300101-200101Rena*sFum( crefltiranEj |jmcl|即3413439(semm creaiin-ire. rnd)t.41.909G. fluid rMpcnEWB90, nu: fluid rHSDonsivH90. pHL39Q. p

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6、 急性胰腺炎均为此类型。2.中重度（moderately severe）:局部并发症（胰周积液、胰腺/胰周坏死、假性囊肿和厚 壁性坏死等）或者一过性（48 小 时 ） 的 器 官 功 能 衰 竭二、AP临床表现特点腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹 痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌 或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、 Cullen 征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮

7、狀呈 暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假 性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（AH）或腹腔间隔 室综合征（ACS）、胰性脑病等。局部并发症包括急性液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏 死（WON）和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道痿、腹腔 出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断 AP 严重程度的依据。三、辅助检查1. 血清酶学检查强调血清淀粉酶测定

8、的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后612h开 始升高，48h开始下降，持续35d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。 但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、 并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等）引起的血清淀粉 酶增高，但一般不超过正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后2472h开始升高，持续710d血清脂肪酶活性测定具有重要临床 意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血 清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血

9、清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。2. 血清标志物C反应蛋白（CRP）: CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP 的严重性。发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水 平增高提示预后不良。3. 腹部超声：是急性胰腺炎在发病初期2448小时的常规初筛影像学检查。可见胰腺肿大 及胰内、胰周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾病。因常受胃肠道积气的影响，对AP 不能作出准确判断。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。4腹部CT:平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT 一般应在起病5天后进行，有助于区分液 体积聚和了解坏死的

10、范围，旨在对胰腺炎程度进行分级。四治疗早期治疗:1. 目标指导性补液：这是急性胰腺炎早期最最最重要的一步处理，通过补液可以在早期改善 微循环状态，降低全身炎症反应综合症SIRS及器官功能衰竭的发生率。一般说来，可以采 用乳酸钠林格液或者生理盐水，但不推荐使用羟乙基淀粉（可能增加肾功能衰竭以及死亡率）。 补液速度宜5-10ml/kg/h （但应注意患者是否本身合并心功能或肾功能不全）。补液目标是 使心率120次/分，平均动脉压65-85mmHg,尿量0.5-1ml/kg/h,血细胞比容HCT在35%-44% 之间。通常来说，第一个24小时的补液量在2500-4000ml之间。2. 抗生素的使用

11、即便对于局部并发症如胰腺/胰周坏死来说，所有指南均不推荐预防性的使用抗生素。因为 根据目前的十余个随机对照研究来看，并没有证据认为预防性抗生素的使用可以降低患者坏 死组织继发感染的概率以及其死亡率。3. 胆源性胰腺炎的治疗多个随机对照实验表明，早期 ERCP 及括约肌切开并不会降低局部/系统并发症的发生率以及 患者死亡率。因此通常情况下，如果患者没有出现进行性胆道梗阻（胆总管扩张，胆红素升 高）或胆管炎的症状，不推荐早期使用 ERCP 进行治疗。此外，对于轻度胆源性胰腺炎患者， 推荐早期进行胆囊切除术以避免胰腺炎复发。而对于坏死性胆源性胰腺炎患者来说（存在局 部并发症），为避免继发感染，应推迟

12、至急性炎症消退、积液吸收或者稳定后进行手术治疗。4. 营养支持 过去认为急性胰腺炎的患者应该禁饮、禁食，让肠道得到充分休息，以避免对胰腺的进一步 刺激。而目前多项随机对照试验表明，早期开始肠内营养有助于保护肠道粘膜屏障，防止菌 群异位，降低坏死性胰腺炎发生感染的概率。因此各大指南均推荐轻度急性胰腺炎尽早（24 小时内）开始经口进食，如经口进食困难者可经肠内营养管进行营养支持。5. 其他类型胰腺炎的处理 对于酒精性胰腺炎来说，入院后不仅需要接受急性胰腺炎的治疗，同时也要接受酒精戒断的 治疗。而 ERCP 术后发生急性胰腺炎的概率约为2-4%，重度患者约为 1/500。其中，胆总管 直径以及胆红素

13、正常是ERCP术后发生胰腺炎的高危因素，因此其对于这类人群来说，预防 往往比治疗更重要。下面的三种方式可降低ERCP术后胰腺炎的发生率：（1）导丝引导下操 作；（2）胰管支撑引流管；（3）直肠应用 NSAIDs 类药物，如吲哚美辛。并发症的处理1. 腹腔室间隔综合症（ACS, abdominal compartment syndrome）腹腔内高压（IAH, in tra-abdominal hyper tension）是急性重症胰腺炎的常见并发症，胰 腺炎症水肿、腹水、肠梗阻、腹壁顺应性下降等都是导致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔 内压力持续高于20mmHg同时伴有新发的器官功能衰竭，由

14、此可见ACS是一种致命性的并发 症。其治疗方式包括：（1）鼻胃管引流、肛管排气；（2）利尿剂治疗，同时防止过度补液（3） 使用镇静镇痛药物降低腹壁张力，必要时进行神经肌肉阻滞。如果上述治疗方式无效，可考 虑进行开腹减张。2. 胰腺/胰周坏死 通常情况下，胰腺/胰周无菌性坏死的处理同前，同时也不需要常规应用抗生素。 而对于坏死组织继发感染处理起来就不太一样了。诊断：（1）有感染的表现发热、白细胞升高；（2） CT 提示胰腺、胰周坏死，坏死组织 中可见游离气体；（3） FNA穿刺证实感染，但值得一提的是FNA有较高的假阴性率，因此其 结果仅作参考。治疗方式：首先考虑使用抗生素治疗，部分患者可获得较好的疗效。如抗生 素治疗效果不佳，则应考虑进一步干预治疗。干预治疗主要遵循两个原则：1）延迟（delay）： 大量证据表明，早期干预将增加患者并发症发生率及死亡率。因此多个指南推荐胰腺炎症状 后4周，坏死组织形成包裹（wall-off）后进行干预效果最佳。2） 逐级（step-up）:从影 像学引导下的引流（经皮腹膜后或内镜引流）逐渐过渡到内镜、腔镜或开腹下的坏死组织清 除术。结语：临床治疗中患者病情纷繁复杂，指南作为临床实践中的参考，为各种治疗策略指明了方向， 而医生的扮演的角色就是个体化地、合理地、安全地、成功地执行这些策略。