医保出纳审核岗位职责(共10篇)

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1、医保出纳审核岗位职责（共 10 篇）医保岗位工作职责1. 在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城 镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目 日常工作。2. 严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负 责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。3. 为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对 审核，严禁挂名和冒名顶替住院。4. 严格按照基本医疗保险药品目录和诊疗项目的内容 要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处 方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。5. 配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医 疗

2、费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。6. 与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人 员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医 保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医 保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇 总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报 财务科并做好科室内部备份存档。关于印发滕州市医疗保险住院费用审核办法的通知 各定点医疗机构： 为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程 序，纠正参

3、保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特 制定滕州市医疗保险住院费用审核办法，现印发给你们，望遵 照执行。滕州市医疗保险住院费用审核办法一、审核依据：1、枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定（枣庄市人民政 府第 56号令）；2、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法 （枣劳社发2000181 号）；3、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法（枣劳 社发2000182 号）；4、枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 （枣劳社发2000183 号）；5、山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、山东省城 镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、山东省基本医疗保险服务 设施项目范

4、围；5、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议；7、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）。二、审核范围：1、滕州市城镇职工住院费用；2、滕州市城镇居民住院费用；3、滕州市离休干部住院费用；4、滕州市工伤人员住院费用；5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；1、审核资料（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料:住院病历复印件； 医疗费用正式发票； 医疗费用明细清单;医疗保险证（离休干部证、革命伤残军 人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料:城 镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单； 住院医疗费清单（明细和汇总）； 住院病历原件； 大病救助人员的结算单、发票

5、复印件、住院病历复印件。2、审核手续 转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否 已办理登记备案手续； 住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续； 特殊医疗项目是否已办理审批登记手续； 需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保 人员意见； 其它按规定应办理的手续。3、审核医疗费用 审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出 国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、 医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用； 审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理 性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含

6、药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生 明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单； 是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、 增加收费项目等产生的医疗费;按照因病施治、合理用药、合理检 查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、 无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院 带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大 自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的 检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支 付范围的费用； 审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为 目录内项目发生

7、的费用； 稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理 规定的医疗费用。四、审核方式1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医 保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过 程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的 违规人员及金额记录在案。2、中心人民医院单次住院费用超过 1万元、王开医院单次住院 费用超过8 千元、中医院及工人医院单次住院费用超过 5千元的病 历重点审核。3、人民医院按出院人次不低于 20%的比例审核，中医院工人医 院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于 80%的比例审核，其 余医院 100%审核。五、审核结果的处

8、理1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定 点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、 清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总 额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注 明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平 均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用 比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生 的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或 六个月通过滕州日报公告一次。4、对审

9、核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据中华人 民共和国行政复议法有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级 行政机关申请复审。六、本办法自发文之日起实施。智能审核-走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定 点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延 伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用 不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的 转变。湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控 股的医疗信息化商业构架中

10、，将形成医疗、医保、患者、服务的闭 环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序” 和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术 引入其中。把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在 线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“湛江模式” 介入 OtoO 医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保 部门试图创新“湛江模式”。医保智能审核系统的核心正是“临床 知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗 行为无所遁形

11、。个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、 就诊指导、谈判机制、基金监管服务。其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也 是未来湛江模式的关键点。此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。“参保地的医保智能审核系统装到就医地的 HIS 系统内，这 样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称， 医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这 对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可 以支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管 理学院教授杨燕

12、绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能 纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗 行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。 布局大健康平台战略从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有 制度层面意义的。“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、 抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的 社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、 清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗 保险制度要具备四个功能：第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德

13、风险，遏制过 度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医 疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用 的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称， 希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医 就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的 就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序” 向重构“医疗服务秩序”过渡湛江模式是海虹控股在实践层面 试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链 即构

14、建大健康平台的战略目标。中国版“蓝钮计划”基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据 作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开 放计划也见雏形。显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能 健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第 三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活 动之中来。由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体 现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对 医疗资源又具备绝对的掌

15、控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社 保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。“通过第三方的服务为 参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的 知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人 监督的积极意义。”上官永强称。所谓参保者知情权，比如包括： 医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如， 对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不 是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。“这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示，医生应该解释 清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛 盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然，“我们的 平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。”可以看到，海虹控股规 划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台， 都是要把参保者(个人)纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的 知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开 启。这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮(BlueBu tt on)”计划。“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调 办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国 防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健 康记录，并且对他们的健康进行管理和监