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1、区县 编号ICD-10编码ICD-O 编码 江西省居民肿瘤病例报告卡门诊号住院号 身份证号 更正诊断报告栏原报告诊断有误时填写原 诊 断： 原诊断日期： 患者姓名 性别 实足年龄岁出生年月年月日 民族家庭 婚姻状况职 业具体到工种 工作单位户口地址区县街道乡镇居委会村诊断依据：在内打病理.50%临 床1病理 继发6X线、CT、超声、内窥镜2病理原发7手术、尸检无病理3尸检有病理8生化、免疫4不 详9细胞学、血片5死亡补发病0现住地址区县街道乡镇居委会村诊断部位具体部位如食管上段、中段、下段，小肠十二指肠、空肠、回肠病理学类型肿瘤形态学如鳞状细胞癌、腺癌等如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位病理号
2、确诊时期别TNM 0期 期 期 期 无法判断首次诊断日期年月日报告单位本单位 报告医师 报告日期年 月 日死亡日期年月日 根本死因 肿瘤、其他疾病病史摘要主诉、临床表现和主要检查情况 尽量填写详细诊断，如低分化腺癌，中分化鳞癌等。填卡说明：1 卡片编号、ICD10和ICD-O 编码由疾控人员填写2 如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。3 如发现过去已发出的报告需要更正时如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。4 “实足年龄在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁5 填写地址：请填明某区某街道某乡
3、等；寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。6 填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只写工人或干部等。7 诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。 江西省疾病预防控制中心印制江西省肿瘤登记月报表市县 报告机构名称： 登记年月：年月 登记人： 页编码 发病例数：例 死亡例数：例 姓 名性别年龄婚姻状况职业居住地址肿瘤部位诊断日期肿瘤形态学肿瘤行为动态诊断依据诊断单位死亡日期死亡原因备注江西省居民恶性肿瘤新发病例登记簿江西省疾病预防控制中心 印市县 报告机构名称： 登记年月：年月 登记人： 页编码编号姓 名性别年龄职业具体居住地址工作单位诊断分类确诊日期最高诊断单位随访时间随访情况死亡日期
4、死亡原因备注说明：1 本表供各级医疗机构登记肿瘤病例，请详细填写姓名、地址、工作单位等工程，以便核对及随访病人 2性别： 男； 女3诊断分类要填写具体，明确解剖部位及组织学类型 4诊断单位：省级医院；市级医院；县区级医院；乡镇卫生院；其它；不详 5 随访时间、随访情况：为随访人员乡镇防保人员等填写。随访情况填写工程为：生存；户口迁出；死亡； 失访 6 死亡原因：不一定为肿瘤江西省居民恶性肿瘤死亡病例登记簿江西省疾病预防控制中心市县 报告机构名称： 登记年月：年月 登记人： 页编码编号姓 名住 址性别出生日期年龄文化程度婚姻状况职 业工种肿瘤名称部位，病理组织类型诊断依据诊断日期死亡时间死亡地点备注说明 1 本表供各级医疗机构登记肿瘤病例2 性别： 男；女 3 文化程度： 文盲； 小学； 初中； 高中； 大学及以上 4 婚姻状况： 未婚；已婚； 离异或丧偶5 诊断依据： 尸检； 病理； 手术；临床+生化； 临床； 死后推断； 不详； 肿瘤病例报告卡
