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1、XXX 口腔诊所口腔种植专用病历种植编号:X线号:XX：性别：职业：出生年月：家庭地址：通讯地址：联系人：手机：1. 全身健康情况是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病 甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。 是否作过颌面部放疗是/否 是否有夜磨牙习惯是/否 是否吸烟是/否 是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/ 最近一次拔牙距今( )个月 曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了（请在您同意的项目后画切希望把义齿作成固定的改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果 改善发音签字：时间检查记录XX：病
2、案号：日期:口腔检査：咬颌情况：正常颌：深覆颌:切颌:反颌：开颌：深覆盖：曾修复的种类：部分活动义齿口固定义齿全口义齿口 未修复口牙周情况：牙周病口牙龈炎口牙周炎口牙缺失：龋齿： 残根： 牙松动： Io II0III0种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：即刻延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：无有种植体长度：mm种植体直径：mm种植体形态：非螺纹柱状一一HA涂层、TPS涂层螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力） 稳固（植入时阻力较小） 不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：无 有（部位）种植体肩与骨缘关系唇侧（平骨缘mm；
3、骨缘下；骨缘上）舌侧（平骨缘mm;骨缘下；骨缘上）近中（平骨缘mm;骨缘下；骨缘上）（平骨缘mm;骨缘下；骨缘上）骨密度：良好一般疏松骨量：近远中向唇舌向切龈向骨轴线：可用（垂直）临界（轻微倾斜）不可用（严重倾斜）肌肉附丽：无轻微严重X线检杳：牙片曲面断层片术前照片：否是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：无术前牙周洁治疗：是否典型手术病例： 是否局麻药物：普鲁卡因+肾上腺素 普鲁卡因阿替卡因 利多卡因角形切口（顶、腭） 梯形种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：嵴顶直线切口漱口药牙片有 手术日期曲断片1：一期局麻下行2：待三月余行3：待三个月行术后用药：抗菌素术
4、后拍片：无手术照片：无手术医师 治疗计划：建议：种植术环切术 转移、取模、戴牙。术前谈话：1、术前三天洗必泰或其他漱口液漱口，做术前常规检查。2、术中有可能根据骨量、牙神经管可采取保守疗法。3、术后冷敷 4-8 小时，可适当用甲硝唑和广谱抗生素类药物消炎，禁止辛辣 刺激食品、注意口腔卫生。4、加强营养，促进骨结合形成。I期手术报告XX:手术日期：手术者：助手：手术观察：牙龈厚度：牙槽骨吸收程度：骨强度：植入种植体的扭力牙槽嵴宽度：其它：种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因）:种植体术中稳定性:软组织瓣:手术后是否将粘膜缝合关闭：是/否手术过渡义齿处理：术后并发症麻木血肿水肿
5、术后拆线（植入术后天）粘膜愈合良好种植体愈合期其它情况记录人:感染过敏反应伤口不愈覆盖螺帽暴露、脱落记录人:U期手术报告XX:日期：手术者：助手：术中观察：牙龈厚度：种植体稳定性：种植体颈部骨吸收：基台类型：术后过渡义齿处理：其它：记录人:种植义齿修复治疗记录种植治疗同意书1. 我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。2. 医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或永久性）牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解 这些过程中的一
6、系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。3. 当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体 及采取必要的措施。4. 我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于 新发现的问题而改变原来的种植计划。5. 医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。6. 我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料，医生可利用这 资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。7. 我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持 正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。8. 我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，如有隐瞒， 愿承担一切后后果。患者签字： 医生签字：20 年 月日
