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1、68例输尿管结石超声诊断及漏诊分析蓬安县人民医院 胥直全摘要: 目的 提高超声检查对输尿管结石的诊断符合率。方法 回顾分析输尿管各段结石的超声表现。结果 超声诊断输尿管结石的符合率可提高到95%以上。结论 超声检查对输尿管结石的诊断具有重要的临床价值，值得临床推广。 【关键词】 超声；输尿管；结石 输尿管结石是泌尿外科的常见病和多发病，好发于青壮年男性，常由于肾结石下行而来，原发性输尿管结石较少见1。结石或仅仅是短期内经过输尿管排出，或长期嵌顿在输尿管某段。输尿管结石一般均不大（35 mm），大者可达10 mm或更大2。结石下降过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛，疼痛向会阴部放射，伴有恶心呕吐
2、为主要症状。结石嵌顿于输尿管内，可引起肾盂积水和结石近侧段输尿管积水，重者积水肾脏呈巨大囊肿样，皮质菲薄，功能丧失。笔者回顾分析68例各段输尿管结石患者的超声图像表现，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组68病例,均为我院2008年10月至2010年3月临床拟诊泌尿系结石而行超声检查患者。其中，男43例，女25例，年龄1269岁。 1.2 方法 使用菲利普超声诊断仪，探头频率3.5-5.7 MHz。患者先俯卧位，探头沿肾内侧及腰椎横突稍外侧背部纵切，经肾找到积水的肾盂后往下追踪寻找积水输尿管，发现积水的输尿管内有强回声光团伴有后方声影，结石诊断即可成立。此为输尿管上段结石最常用
3、的探查途径。当输尿管内很难探及结石或结石位置在髂嵴以下的中段输尿管时，则取仰卧位，沿腹直肌外缘加压探查，先找到积水的肾盂向下沿积水的输尿管加压推开肠管，注意保持输尿管的连续性，直至在积水的输尿管内发现强回声结石影。如有肾盂积水而输尿管上、中段未探及结石时，则做输尿管横断面追踪探查，探及结石强回声后再旋转探头以便显示结石近侧扩张的输尿管，显示结石后测量结石大小及输尿管扩张情况。下段输尿管结石探查取仰卧位，充盈膀胱；横向扫查在膀胱后方两侧可显示积水的输尿管；纵向扫查，先找到输尿管出口，向上追踪扫查，可显示膀胱壁间段输尿管和膀胱后方输尿管内的结石。有时采用侧卧位，经侧腰部冠状切面检查上段输尿管结石。
4、清晰显示结石后冻结图像，测量结石大小，当输尿管显影清晰时，测量输尿管上段最宽内径。 2 结果 本组68例输尿管结石，双侧8例，单侧60例；上段结石22例，中段结石18例，下段结石28例。患者均有不同程度的肾盂积水及输尿管积水，积水的输尿管内径测值614 mm不等。结石最大18 mm13 mm，最小4 mm3 mm。3例中段结石因肥胖和肠管气体干扰漏诊，3例下段结石因位置较高，膀胱充盈欠佳而漏诊。 3 讨论 输尿管位于腹膜后，为肌肉黏膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终止于膀胱三角，临床上将输尿管分为上、中、下三段3。一般情况下，正常输尿管不能显示。正常输尿管在腰大肌之前，沿腰椎横突外侧向下，跨
5、越髂动静脉前方进入盆腔，在腹膜和髂内动脉之间向下到达膀胱底部。在进入膀胱时，输尿管膀胱段和膀胱成一钝角，然后斜行向下、向内，通过膀胱肌层，开口于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧端。左右输尿管出口相距约25 mm。上段输尿管、膀胱后输尿管及膀胱壁间段输尿管容易找到，显示较清晰。髂动脉交叉处及其以下的盆腔段正常输尿管较难见到。上段输尿管可通过肾盂向下追踪扫查找到，输尿管出口经膀胱声窗在三角区两侧上角即在充盈膀胱的后壁5点或7点左右处可以找到，输尿管出口稍稍隆起，并可见喷尿时的蠕动。输尿管结石的声像图是在积水输尿管的远端出现弧形带状强回声，伴有后方声影，横断面时，输尿管壁和结石之间可见液体回声。肾盂积水及
6、输尿管扩张是寻找输尿管结石的重要线索3，寻找输尿管结石一般从上段开始，沿积水的输尿管一步步往下追。对输尿管下段结石，可先查膀胱后输尿管，如有积水，应仔细寻找，如无积水，则存在结石的机会较少。CDFI若见一侧输尿管喷尿征减弱或消失，则提示该侧输尿管结石存在的可能性，此时应采取多种方法检查，尽量使输尿管充盈。对肾盂输尿管积水不明显者，采用多体位（仰卧位、俯卧位、侧卧位）、多切面（横切、纵切、斜切）探查，可以明显提高输尿管结石诊断率。 寻找输尿管结石的方法：根据疼痛部位及放射范围大致判断结石的部位并仔细探察，这样有助于在探查时做到有的放矢。通常经背部做肾门斜断面检查，在肾门内侧偏下方可显示肾盂输尿管
7、连接部（第一狭窄部）结石。在此，稍转探头角度接近于纵断面扫查，可显示肾盂输尿管上段（腹段）的结石。对输尿管腹段结石，经前腹部由肾门向下追踪扫查，先行横断面追踪探查，分别在腹主动脉和下腔静脉外侧10 mm左右、腰大肌前方，寻找左侧或右侧输尿管回声，由头侧向足侧滑行探查，在积水输尿管断面刚消失探及结石强回声后转动探头，直至显示输尿管结石及其近侧积水的输尿管。对第三狭窄部的检查，除可自输尿管腹段向下追踪检查之外，尚可在耻骨联合上缘做纵断面和横断面扫查，通过充盈膀胱来显示输尿管膀胱壁内段的结石。寻找下段输尿管结石时应适当降低总增益及远场增益。高度充盈的膀胱可推开肠管排除肠气干扰，显示贴近其后侧壁的下段
8、输尿管，对输尿管下段结石的诊断具有重要作用，同时高度充盈的膀胱使输尿管充盈更佳，而利于沿输尿管追踪结石。本组漏诊的1个输尿管下段结石均因膀胱充盈欠佳所致。因此，高度充盈的膀胱对输尿管下段结石的超声显像具有重要意义。另外，肥胖和肠管气体是中段输尿管结石漏诊的主要原因。本组共漏诊6例。其中5例为中段输尿管结石，因为肥胖患者腹背部脂肪堆积，使B超衰减图像模糊不清。因此，肠管气体干扰使结石显像受到影响导致漏诊。 4 漏诊原因分析 4.1肠道气体干扰严重或过度肥胖。本组有2例,其中1例是急诊患者,检查前未做肠道准备,肠道气体和粪团的干扰影响结石显像。1例过度肥胖者仰卧位检查时,因腹壁厚,很难用探头加压推
9、开肠管而影响结石的显像。 4.2膀胱充盈不佳。本组有2例因尿频、尿急而膀胱充盈不好,使输尿管结石未能显示。 4.3检查者经验不足。本组1例检查时未注意远场增益的调节,以致膀胱回声区后方回声过强,掩盖了输尿管下段结石。1例输尿管下段结石曾在外院误诊为膀胱结石,是因强回声团突入膀胱内,检查者未分清强回声团与扩张的输尿管之间的关系。 4.4结石过小未出现输尿管扩张。本组有1例结石过小未引起输尿管扩张及肾盂积水,结石位于输尿管下段较高部位,被周围肠道气体掩盖而漏诊。 5 提高超声诊断率的对策 5.1熟练的扫查手法及变换体位多切面探查是提高诊断率的关键。对于输尿管有转折、弯曲、轻度扩张者,检查中应注意保
10、持输尿管的连续性,采取变动体位多切面探查。检查输尿管下段应注意适当抑制远场增益,如发现强回声团突入膀胱内,应转动体位,观察其有无移动现象,若不随体位改变移动,可与膀胱结石鉴别。 5.2使膀胱高度充盈和良好的肠道准备是显示输尿管结石的重要条件。肠道气体和粪团的干扰是腹部超声检查的主要障碍,检查前嘱患者大量饮水使膀胱充盈,使之上界高于盆腔。高度充盈的膀胱可以推开肠管,排除肠道气体干扰,还可以作为透声窗清晰显示输尿管下段内结石。当患者膀胱刺激征明显时,先予抗感染治疗减轻症状,再高度充盈膀胱后行超声检查。若仍不能排除肠道内过多气体,可服缓泻剂清肠后再复查。 5.3合理选择复查时间。对临床高度怀疑输尿管结石而超声检查可疑或阴性者,不应轻易排除输尿管中段结石的可能,23天后复查,可提高检出率。参 考 文 献 1 欧阳志.X线诊断学.广西科学技术出版社，1994：929. 2 周永昌,郭万学.超声医学.科学技术文献出版社，2002：1184-1186. 3 徐丽飞，洪苑玲.B超诊断输尿管各段结石的探讨.中国超声诊断杂志，2002，3（4）：289-290.
