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2型糖尿病患者健康管理工作制度结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话预约和家庭访视等方式。3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区门诊服务、健康体检等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况，并根据服务规范对患者进行管理。4、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并及时录入电子档案。
