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1、大出血处理指南1.目的严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据临床输血咨询服务管理程序条款的要求制定本指南。2 .适用范围适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。3 .职责临床输血管理委员会负责编制和完善大出血患者的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。经治医师负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重病监护病床，应尽早安排。经治科室的科主任负
2、责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。输血科技术人员接到大量出血患者的临床输血申请单及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配备试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程。4 .指引要点定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量50%血容量。治疗原则及时应用晶体液和人工合成胶体液体补充血容量。在补充血容量的同时输注少白红细胞，以维持组织灌注和氧供。采取一切手段尽快止血。正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。处理程序恢复循环血容量（1）留置大口径外周静脉或静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发
3、生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿50ml/时应使用血液加温和（或）加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注。血小板输注（1）对于大量失血患者，应保证血小板数50X109/L.（2）当补液量或红细胞输注量达到大约2个血容量时，预计血小板数倍正常值，微血管出血的风险增加。（4）当失血量达个血容量时，应考虑输注FFP。FFP的输注剂量为10-15ml/kg，使凝血因子水平维持在临界值以上。（5）如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍很低，应考虑输注冷沉淀。止血药的应用（1）抗纤溶药物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中应用
4、，目的是抑制纤溶亢进。（2）重组因子即激活物（丫FVHa）在大量出血的抢救中也有很好疗效，其特点是用药后快速止血，能使患者过极端危险期。缺点是该药物价格昂贵。弥漫性性血管内凝血（DIC） 1） DIC是急性出血的严重并发症，幸好除了产科出血以外，其他出血罕见发生。 2） 2）DIC的主要临床表现是微血管出血（渗血）。（3）引起DIC的高危因素是长时间缺氧，低血容量或低体温所致组织损伤，以及大面积颅脑或肌肉损伤。（4） 一旦发生DIC,救治比较困难，死亡率高。PT和APTT显著延长，血小板显著减少和纤维蛋白原6mmol/L，应使用葡萄糖和胰岛素进行治疗，并同时给予碳酸氢钠纠正酸中毒。对于某些严重
5、病例，在出血停止后可能需要尽早进行血液透析治疗。大量输血伴发的病理性出血（微血管出血）觉原因是：（1）低体温（最常见、最容易被忽视）：深部体温35为低体温。早期，体温下降使血小板功能和凝血因子活性降低，导致非凝血因子缺乏性凝血功能障碍。继后，持续性低体温致使液粘度增加和组织低灌注导致组织缺氧和酸中毒，大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。临床上常把低体温引起的出血误认为是凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温的FFP血小板和其他血液成分，出血将进一步加重。因此，大量输血和输液时必须重视库血和液体的加温，还要对患者采取保暖措施。（2）持续性低血压和低灌注：需要大量输血的患者往往是重症失血
6、休克患者，低血压和低灌注持续30min-1h将造成严重组织缺氧和酸中毒，凝血系统被激活，大量凝血因子和血小板被消耗导致DIC。这种病理性出血与补液扩容和输血不及时，速度太慢，不足量有关。（3）肝病：严重肝病使凝血因子减少，脾功能亢进导致血小板减少，再输入大量库存全血或红细胞出血更加严重。（4）稀释性血小板减少：大量失血并输入大量库存血可能导致稀释性血小板减少。有资料显示，输血量达1、2、3个血容量时，自体血剩余量分别为37%、15%、5%；输血量达血容量的倍时，血小板数50X109/L,可能有微血管出血，继续输入库血，微血管出血更加严重。（5）稀释性凝血因子缺乏：输血量超过血容量的2倍，会造成明显的凝血因子被稀释，但由于大多数凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%，所以稀释性凝血因子缺乏导致的出血比稀释性血小板减少导致的出血更少见。（6）大量输血伴发的病理性出血应分析原因，针对病因治疗。如血小板数E常对照倍应输FFP和冷沉淀。鉴于床边快速检测设备尚未在我国医疗机构普及，如术中出现不可控制渗血，输注血小板和FFP可以不受上述实验室指标的限制。
