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1、5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。符合“B”，并1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.4.3有护理不良
2、事件的成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。3.5.1高浓度电解质，易混淆（药品名称相似、药物外观相似）药品有
3、严格的储存要求， 要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易致毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规制度，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动报告跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件 的发生。3.7.1.1对患者实行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措
4、施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【B】符合“C”，并1.患者跌倒
5、、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。【A】符合“B”，并1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【B】符合“C”，并1.职能部门有
6、督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】 符合“B”，并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。3.8.2实施预防与压疮的有效护理措施3.8.2实施预防与压疮的有效护理措施【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】 符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程（）【C】
7、1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良）事件报告系统开展
8、网上报告工序3.9.2.1有激励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良）事件报告系统开展网上自愿报告活动（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对行的持续改进3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
